本文摘要：【摘要】互聯網醫療不是一個法律概念，我國現行的醫事法律制度主要圍繞診療活動及其參與方的主體資質開展規制，本文聚焦互聯網醫療商業場景中患者端圍繞診療活動這一核心合法要素展開的幾種商業模式：互聯網醫療平臺提供的在線健康咨詢問診、互聯網醫院提供
【摘要】互聯網醫療不是一個法律概念，我國現行的醫事法律制度主要圍繞診療活動及其參與方的主體資質開展規制，本文聚焦互聯網醫療商業場景中患者端圍繞診療活動這一核心合法要素展開的幾種商業模式：互聯網醫療平臺提供的在線健康咨詢問診、互聯網醫院提供的互聯網診療活動、部分適用于診療場景的醫療人工智能(AI)產品。概況這類商業模式的發展現況;分析其發展中的主要問題，包括在線問診行為的法律屬性認定、互聯網醫院發展的困境、樣本數據量不足對醫療AI發展的影響、監管難對互聯網醫療發展的反向制約等�；ヂ摼W醫療的進一步發展需要在保證醫療安全的前提下進一步放寬互聯網診療范圍，這建立在監管體系進一步完善的基礎上，亟需構建互聯網醫療風險預警與監督管理機制。
【關鍵詞】互聯網醫療;互聯網醫院;在線健康咨詢;醫療AI
互聯網醫療在我國已發展多年，根據市場需求衍生出多樣化的商業模式、垂直板塊和細分領域，如互聯網醫療、互聯網醫藥、互聯網醫保;診前、診中、診后;醫藥電商、醫療問診、互聯網醫院共建、慢病管理、醫生助手、醫療教育健康管理等。我國現行的醫事法律制度是圍繞診療活動及其參與方的主體資質開展規制，本研究主要分析如何促進互聯網醫療在合法合規的框架下創新性發展，因此本文主要分析患者端的商業場景中圍繞診療活動這一核心合法要素展開的商業模式，分析其發展現況與問題。
1.互聯網醫療的發展歷程
1.1互聯網與醫療的初步融合始于醫藥電商、在線輕問診
互聯網與醫療的最初融合始于2004年左右，醫藥電商的開展發展。2006年第一家提供在線健康咨詢服務的互聯網醫療企業好大夫在線成立;丁香園論壇也開始商業運營，開發醫生點評系統、網上問診等。2006—2013年期間，受互聯網基礎設施與技術的限制，互聯網醫療行業規模有限。國家層面在這一階段未出臺任何政策。2014年，李克強總理提出“大眾創業、萬眾創新”，“互聯網+”在各領域興起，移動醫療大規模上線，掛號網、醫聯、阿里、京東、騰訊等圍繞在線掛號、在線診療、在線售藥和醫療人工智能(AI)等展開，從最初的鏈接醫院、醫生和患者，過渡到利用互聯網賦能醫療全產業鏈中的各個角色。2015年月國務院發布《關于積極推進“互聯網+”行動的指導意見》，基本放開了除在線診療以外的所有醫療關聯性服務。
這一階段政策規范上互聯網在線問診平臺不能開展診療活動。同時，傳統醫療機構也開始與互聯網企業合作，探索醫療服務新模式，出現了最早一批的互聯網醫院，廣東省網絡醫院、烏鎮互聯網醫院等。貴州、銀川兩地在政策上先行先試，全國尚無統一的規范性文件。2016年月，國家食藥監總局停止互聯網第三方平臺藥品網上零售試點工作。2017年國家衛計委在《關于征求互聯網診療管理辦法和關于推進互聯網醫療服務發展的意見(征求意見稿)》中提出互聯網醫院不再直接面向患者，互聯網診療范圍僅包括醫療機構間的遠程醫療服務。政策的不確定性使互聯網醫療產業發展放緩。
1.互聯網醫療切入診療活動，互聯網醫院定位開始清晰
2018年月國務院辦公廳發布《關于促進“互聯網醫療健康”發展的意見》，提出健全“互聯網醫療健康”服務體系，鼓勵實體醫療機構應用互聯網等信息技術拓展醫療服務空間和內容，構建覆診前、診中、診后的線上線下一體化醫療服務模式。同年月國家衛健委和國家中醫藥管理局出臺了《互聯網診療管理辦法(試行)》《互聯網醫院管理辦法(試行)》《遠程醫療服務管理規范(實行)》，明確界定了互聯網診療、互聯網醫院、遠程醫療服務的概念，允許依托醫療機構發展互聯網醫院，對開展遠程醫療提出明確要求。2019年月，國家醫療保障局印發《關于完善”互聯網+”醫療服務價格和醫保支付政策的指導意見》，放開了醫保在線支付的政策入口。規則的明晰，給互聯網醫療發展指明了方向，告別野蠻生長，形成了逐步細化的商業模式。
1.3新冠疫情催化了互聯網醫療政策持續落地，互聯網診療范圍或將進一步放寬
突如其來的新冠疫情把我國的“互聯網醫療健康”事業往前快速推進～年�；ヂ摼W醫療在疫情防控中作用突出，線上醫療行為快速普及，2020年在線醫療月用戶峰值超6000萬。疫情助推了互聯網醫療行業多項重磅政策出臺和多種商業模式的活躍，國家頂層設計逐步完善，地方相繼出臺配套政策，圍繞線上診療、線上售藥、線上醫保支付的各項政策加速落地。
2020年4月，國家發改委、中央網信辦發布《關于推進“上云用數賦智”行動培育新經濟發展實施方案》，提出“以國家數字經濟創新發展試驗區為載體，在衛生健康領域探索推進互聯網醫療醫保首診制和預約分診制，開展互聯網醫療的醫保結算、支付標準、藥品網售、分級診療、遠程會診、多點執業、家庭醫生、線上生態圈接診等改革試點、實踐探索和應用推廣”。疫情常態化后，線上線下融合的新業態是經濟轉型和促進改革創新的重要突破口。
2020年月21日，國務院辦公廳發布《關于進一步優化營商環境更好服務市場主體的實施意見》，在保證醫療安全和質量的前提下，進一步放寬互聯網診療范圍，將制定公布全國統一的互聯網醫療審批標準，加快創新型醫療器械審評審批標準。2020年11月國家醫保局發文明確各地從慢特病開始逐步擴大醫保對常見病、慢性病“互聯網+”醫療服務支付的范圍。2021年月日實施的《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》和《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》明確互聯網醫院可以與其依托的實體定點醫療機構簽訂協議并報統籌地區醫保經辦機構備案后，其提供服務產生符合規定的相關費用由統籌地區醫保經辦機構與定點醫療機構結算。
2.圍繞診療活動開展的互聯網醫療商業模式
按照醫療場景的遠近抽象出互聯網醫療業務場景的層級圖，其中第一層為核心診療活動層，醫患問診與開具處方;第二層為擴展業務層，包含核心醫療場景直接對外擴展的一些付費場景;第三層為外延業務層，面向端需求的業務形態。其中，與診療活動息息相關的商業模式及其主體包括;互聯網醫療平臺提供的在線健康咨詢問診、互聯網醫院提供的互聯網診療活動、部分適用于診療場景的醫療AI產品。
2.1互聯網醫療平臺：在線健康咨詢問診和個性化問診服務產品
即互聯網醫生模式，輕資產切入，通過互聯網醫療平臺匯集醫生，提供在線健康咨詢服務，內容涵蓋從疾病預防、在線問診、用藥咨詢到診后隨訪與護理等，包括多學科醫生團隊的包年咨詢服務等個性化產品。根據光大證券研究所統計，預計在線問診市場在2019年至2024年將按77.4%的符合增長率快速增長，由2019年的90億元，增至2024年1550億元。
互聯網在線問診平臺的盈利模式與互聯網醫院有很大不同�；ヂ摼W醫療平臺提供在線問診服務且問診費自主定價，并無約束與指導價格;并以在線問診、健康咨詢為起點引流至消費型醫療、個性化健康管理產品和健康商城，發展健康業務多元變現。后者主要是傳統醫療的延伸，提供嚴肅醫療服務，出具電子處方。根據文件要求，互聯網醫院允許收費的兩類項目為慢病復診和遠程會診，不能收咨詢費;且線上線下診療費用基本一致。
2.2互聯網醫院：互聯網診療活動
據統計，2018年全國互聯網醫院僅有100多家，2019年上升到530家。疫情期間，互聯網醫院數量也呈較快增長，根據2020年10月28日國新辦新聞發布會數據，截至2020年10月底我國已有900家互聯網醫院，遠程醫療協作網覆蓋所有地級市的2.4萬余家醫療機構，5500多家二級以上醫院可提供線上服務。
互聯網醫院的建設有三種模式，其一，實體醫療機構獨立設置。實體醫療機構僅使用在本機構注冊的醫師開展互聯網診療活動，優勢在于通過互聯網門診完成線上線下就診閉環，除了問診、開方、送藥和支付之外，還可與檢查檢驗、報告查詢、床位預約等服務結合，責任主體單一明了。這種類型一般是公立醫療機構自建的互聯網醫院，比如上海市兒童醫院互聯網醫院、中山醫院互聯網醫院等，截止2020年12月底，這一類型的互聯網醫院上海有60家。
其二，合作共建模式，這是當前一個主流的模式，實體醫療機構第三方互聯網平臺本機構和其他醫療機構注冊的醫師。合作共建的互聯網醫院可進一步分為兩種：醫院主導型和互聯網醫療企業主導型。醫院主導型互聯網醫院利用專家資源和患者屬地黏性，圍繞疾病診療深化云病歷、云診療、專病�？频确⻊�，比如徐匯區中心醫院貫眾互聯網醫院。
其三，第三方依托實體醫療機構獨立設置�；ヂ摼W醫院利用流量資源和產業鏈聚合優勢，重點運營慢病管理、處方藥網售、二次診療、私人醫生等服務，與醫院主導型形成差異化發展格局。上海目前有家：上海商贏互聯網醫院、上海同舟共濟互聯網醫院、上海平安好醫生八院互聯網醫院、上海名士匯互聯網醫院。動脈網統計數據顯示，2020年上半年實體醫院和企業主導的建設數量分別為166家和49家，已接近2019年全年數量;從主導方來看，目前互聯網醫院仍以實體醫院主導為主要方式，在湖南、甘肅等省份甚至目前只有實體醫院主導的互聯網醫院，寧夏和海南兩地以企業主導互聯網醫院為主。
2.3適用于診療場景的醫療AI產品
人工智能在醫療領域的應用任重而道遠。醫生資源相對有限，培養一名醫生至少需要年時間，而人工智能一旦成熟，會改善醫療資源緊缺的情況。醫療AI的應用場景現階段有十大類：健康管理、自診或自我用藥、疾病風險預測、智能導診、輔助診斷、患者管理、醫院管理、醫生虛擬助理、藥物挖掘、醫療保險。其中，“健康管理、自診或自我用藥、疾病預測”是優化患者、亞健康或健康人群的個人健康管理，“智能導診、輔助診斷、患者管理、醫院管理和醫生助手”是強化醫務人員診斷行為的準確性和醫院管理的科學性。
根據是否需要事前準入，醫療AI分為醫療器械類醫療AI產品和非醫療器械類醫療AI產品。根據在診療活動中能否獨立診斷決策，又可分為輔助診斷類醫療AI產品和獨立診斷類醫療AI產品，前者在診療活動中主要承擔輔助支持性功能，以醫務人員的共同參與診療活動為前提，不獨立直接提供診療意見;后者無需在醫療機構醫務人員的指導下，就可為患者提供相應的診療服務，例如慢病管理、常見病診斷、日常醫療健康建議、監督和指導家庭成員服用處方藥品等。2020年月“顱內腫瘤磁共振影像輔助診斷軟件”通過了三類醫療器械審批，是首個藥監局批準的、以“影像輔助診斷”命名的醫療AI軟件。2020年月“糖尿病視網膜病變眼底圖像輔助診斷軟件”、“糖尿病視網膜病變眼底圖像輔助診斷軟件”先后獲批。
3.發展現況與問題
從健康治理角度分析，互聯網醫療的價值在于優化醫療資源配置，促進分級診療的實施，實現醫療資源去中心化與普惠共享。目前互聯網醫療能做到線上到線下(O2O)的產品優化，提高了便捷性，實現了患者足不出戶便可通過互聯網在線輕問診、預約就診、在線付費、在線查閱檢查檢驗報告、在線復診配藥。但總體而言，尚處于自助階段，交互性不強，依然是以醫院為中心展開，距離改變醫療服務模式、優化醫療資源均衡配置仍任重道遠。
醫學論文投稿刊物：《實用預防醫學》本刊堅持預防為主，面向基層，普及與提高相結合，推廣國內外醫學新技術、新成果、新經驗、新動態，為疾病控制、預防保健事業發展服務的辦刊宗旨。本刊主要報道預防醫學各學科的科研成果、實踐經驗、新技術、新方法、以及國內外最新科技信息，旨在促進預防醫學事業的發展，為提高人民健康水平服務。
4.結語
綜而述之，目前我國互聯網醫療的發展尚處于初步階段，互聯網醫院必須依托實體醫療機構，互聯網診療活動范圍限定為常見病、慢性病的復診。雖然基本實現了醫療服務相關產品的表層優化，提高了便捷性，實現了患者自助服務，但距離實現以患者為中心的線上交互型醫療服務模式、提高整體醫療資源配置效率的宏觀目標依然任重道遠。2015年美國Mercy醫療中心建成了全美第一家沒有病床的互聯網醫院，通過遠程隨訪管理系統個人終端鏈接醫院信息化系統，實現患者在家庭環境中電子健康監測與電子問診。2017年美國德克薩斯州通過了該州的互聯網醫療立法法案，廢除了互聯網醫療不能進行初診的規定，這是全美50個州最后一個廢除此項規定的州16。
從互聯網醫療的發展路徑上看，未來的發展趨勢是在保證醫療安全的前提下進一步放寬互聯網診療范圍。這需要兩方面的堅實支撐：其一、底層IT條件即信息基礎設施、融合基礎設施、創新基礎設施的完善，電子病歷建設、統一數據標準、數據融合水平進一步提升;其二、互聯網醫療監管體系進一步完善。本文聚焦在線問診、互聯網醫院、互聯網診療活動三類互聯網醫療的商業模式的發展現況與突出問題，為后文探討構建互聯網醫療風險預警與監督管理機制奠定基礎。本研究主要基于專家定性訪談、互聯網醫院現場調研與文獻歸納等定性分析方法，在互聯網醫療發展與存在問題的定量數據獲取上存在難度，分析方法上存在不足。
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作者：蔣收獲，謝洪彬，貝文，徐一鳴2，孫心怡，謝作帆，盧偉
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