臨床醫學論文脛骨止點撕脫骨折

　　肌肉收縮力的產生是依靠肌肉本身的收縮特性和肌的跨關節生長的起點和止點(骨骼一些突起和粗隆為肌腱附著點)。人在劇烈活動中可造成肌肉的收縮，與肌腱相連的骨的突起和粗隆部的一部分或者全部的骨質分離。

　　【摘要】 目的 探討治療PCL脛骨止點撕脫骨折的新方法。方法 總結分析85例PCL脛骨止點撕脫骨折患者，采用腘窩部小切口直視下手術，根據張力帶原則使用克氏針及鋼絲內固定，C形臂X線透視骨折復位理想。結果 術后隨訪6~24個月，平均14.2個月，所有患者骨折均完全愈合，根據王華麗等設定的膝關節術后功能評定標準，優良率達97.6%。結論 使用張力帶治療PCL脛骨止點撕脫骨折方法簡單，安全可靠，治療效果好，是一種容易推廣的新方法。

　　【關鍵詞】 PCL;撕脫骨折;張力帶;微創手術

　　隨著我國社會經濟的發展，交通也日益發達，各種車輛的使用數量也急劇猛增，交通事故也隨之頻繁發生，過去較少見的骨折類型也越來越多見，后交叉韌帶(PCL)脛骨止點撕脫骨折就是其中一種。筆者從2005年5月—2009年5月共收治該類患者85例，設計采用張力帶治療，效果滿意。現報道如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　本組患者85例，男59例，女26例;年齡20~56歲，平均31.2歲;左膝23例，右膝62例，均為交通車禍傷，合并其他部位骨折52例，另作相應處理。手術指征：抽屜試驗(+)，膝關節X線側位片示PCL脛骨止點撕脫骨折，膝關節MRI/螺旋CT檢查顯示PCL脛骨止點撕脫骨折移位超過3mm。

　　1.2 手術方法

　　持續硬膜外麻醉后，患者俯臥位，使用氣壓充氣止血帶，消毒鋪單后取腘窩部正中偏下(PCL脛骨止點投影點)橫行切口，長約2cm，切開皮膚及皮下，鈍性分離至脛骨髁間后部，可見血性關節液溢出，探查PCL脛骨止點撕脫骨折塊有移位，PCL松弛;清理骨折面后用抗生素鹽水沖洗，將骨折塊對合復位，用1~2枚克氏針由后外上穿過骨折塊，從脛骨前內側穿出，在穿出部做一約1cm長的縱形切口，分離至脛骨骨膜外，用止血鉗從脛骨后骨膜外鈍性分離至PCL止點處，在腘窩部切口可見，這樣在骨膜外形成一隧道，用止血鉗夾住預制好的“8”字鋼絲一端，從隧道穿出，分別套住克氏針兩端并擰緊，克氏針兩端均在骨外保留約0.5cm，檢查固定牢靠后用C形臂X線機透視檢查(無C形臂者，用X線攝片檢查)骨折復位良好后，再次用抗生素鹽水沖洗創口后松止血帶，檢查無活動性出血后分層縫合創口。

　　1.3 術后處理

　　術后無需外固定，臥床行患肢肌肉等長舒縮鍛煉，1周后行膝關節主動或被動(CPM)屈伸鍛煉，2周后下床行走，定期(1次/3個月)門診隨訪，根據X線或CT檢查骨折達骨性愈合后在門診局部麻醉下從脛骨前內側原切口處取除克氏針及鋼絲。

　　2 結果

　　本組患者均獲得隨訪，分別為6~24個月，平均為14.2個月，術后6~9個月均達骨性愈合，根據王華麗等設定的膝關節術后功能評定標準評定[1]： 優65例，良18例，可2例，優良率達97.6%。

　　3 討論

　　3.1 診斷

　　本組患者均為交通車禍傷，受傷機制均為膝關節在屈曲位時小腿近端受到直接暴力而引起。入科時檢查：患側膝關節輕度腫脹，膝關節活動時有疼痛，抽屜試驗(后推)陽性，X線攝片檢查或MRI/CT檢查PCL脛骨止點撕脫骨折;根據Mclennan和Zaricznyj分類：Ⅰ型：骨折塊輕微移位，并伴隨有前緣的輕度翹起，2例。Ⅱ型：骨折塊前緣的1/2~1/3抬高及后面呈鉸鏈，49例。Ⅲ型：骨折塊完全分離或合并有旋轉，34例。無Ⅳ型。

　　3.2 治療方法的選擇

　　傳統的非手術治療方法大多采用手法復位石膏外固定，但因為固定時間一般需要8~12周，影響了關節鍛煉，不可避免地出現了膝關節僵硬，必須通過艱苦的鍛煉才能恢復屈伸功能。而目前常采用的手術方法主要有鋼絲[2]或螺絲釘內固定[3，4]，雖然可以行早期功能鍛煉，但帶來的問題是固定不牢靠，活動度過久時有可能出現再次骨折移位或螺絲釘拔出，并且手術時創口較大，隨之局部手術創傷也較大，并且再次手術取除內固定鋼絲或螺絲釘時同樣出現較大創傷�，F在有一種方法就是使用可吸收螺絲釘內固定[5]，雖然避免了二次手術，但除仍有固定不穩或拔釘的風險外，因其價格昂貴，增加了病人的經濟負擔。而筆者設計采用的小切口直視下用張力帶治療PCL脛骨止點撕脫骨折克服了上述治療方法的不足，取得了患者滿意的療效。

　　3.3 張力帶固定治療PCL脛骨止點撕脫骨折的優點

　　張力帶固定治療PCL脛骨止點撕脫骨折，相對于其他手術方法具有的優點如下：(1)手術創口小，僅2cm，術中創傷輕，手術瘢痕小，符合微創治療原則。(2)張力帶固定是一種動力性固定，術后無需外固定，可早期行關節功能鍛煉，未出現關節僵硬等后遺癥，固定牢靠，無骨折移位或拔針等并發癥發生。通過隨訪，膝關節術后功能評價優良率達98%。(3)二期拆除內固定方法簡單，創傷小，可在門診隨訪。(4)因手術方法簡單，操作安全，固定牢靠且療效好，同時無需用特殊材料，住院時間短，費用低廉，患者容易接受，可在基層醫院推廣。

　　【參考文獻】

　　1 王華麗，譚振華，韓明，等.改良膝前內側切口克氏針張力帶內固定治療脛骨髁間隆突骨折73例.中國骨與關節損傷雜志,2008，(4)：344-345.

　　2 夏齋沖，湯志剛.后交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折36例報告.中醫正骨,2008，(5)：53-54.

　　3 林青.膝后內側入路治療單純性后交叉韌帶損傷.中國骨與關節損傷雜志,2008，(3)：259-260.

　　4 王建順，王新虎，劉繼軍.小切口微創治療單純后交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折.中國骨與關節損傷雜志,2007，(9)：763-764.

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