本文摘要：摘要：文章基于我國31個省份的宏觀數據，采用縱橫向拉開檔次法，從五個層面構建綜合評價指標體系對城鄉醫保整合的效果進行全面系統地評價。研究發現，城鄉醫保整合在醫保制度的公平性和實施時效及醫療服務保障水平方面取得階段性成果，但在醫保政策保障水平和醫保制度
摘要：文章基于我國31個省份的宏觀數據，采用縱橫向拉開檔次法，從五個層面構建綜合評價指標體系對城鄉醫保整合的效果進行全面系統地評價。研究發現，城鄉醫保整合在醫保制度的公平性和實施時效及醫療服務保障水平方面取得階段性成果，但在醫保政策保障水平和醫保制度的可持續性方面仍存在不足。此外，對各地城鄉醫保整合的發展類型和方式進行分類對比后發現，醫保制度的公平性在城鄉醫保整合的發展過程中起著至關重要的作用。
關鍵詞：城鄉醫保整合;評價指標體系;縱橫向拉開檔次法
0引言隨著1998年、2003年和2007年先后建立城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療(以下簡稱“新農合”)和城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱“城居保”)，我國逐漸實現了基本醫療保險的全民覆蓋，但是基本醫療保險的全民覆蓋并不意味著醫療保障的全民覆蓋[1，2]。
在此背景下，國務院于2016年1月正式發布《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(以下簡稱《意見》)，提出了“統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理和統一基金管理”的“六統一”，從國家層面對城鄉居民基本醫療保險制度的整合(以下簡稱“城鄉醫保整合”)作出了統一的部署，至此，城鄉醫保整合進入全面實施階段�，F有針對城鄉醫保整合影響的研究中，何桂香等(2017)[3]通過對比新疆烏魯木齊市城鄉醫保整合前后的籌資標準、報銷比例等醫保政策后發現，籌資標準和起付線此類醫保政策的保障水平改善會影響城鄉居民的就醫選擇。
雖然有部分文獻研究得出相反觀點，并認為現階段的城鄉醫保整合仍存在未顯著縮小醫療保險補償率城鄉差異[4]、對高收入農村居民和城鎮居民無顯著政策影響[5]等不足，但部分實證研究仍證實了城鄉居民基本醫療保險在促進醫療服務利用[6]、改善健康水平[7]和減輕城鄉居民醫療負擔[8]方面發揮的作用。然而，保障水平提升釋放了大量甚至過量的醫療需求[9]，會導致醫�；鹬С龅脑鲩L，從而對醫�；鸬目沙掷m性提出挑戰。因此在城鄉醫保整合過程中，需持續高度關注醫�；鸬氖罩闆r和支出風險，確保醫�；鸬目沙掷m運行，進而保證城鄉居民基本醫療保險制度的可持續發展[10]。
城鄉醫保整合的一個重要目標是打破城鄉分割，提高城鄉居民在醫療服務利用方面的公平性[11]，并最終實現整個城鄉居民基本醫療保險制度的公平目標。雖然在目前的城鄉醫保整合過程中還不能保證完全公平，但馬超等(2017)[12]認為，整合相比于未整合帶來的公平效應，要遠大于不同整合模式差異帶來的公平效應。所以，進行城鄉醫保整合是十分有必要的，需以此為基礎，再進一步考慮如何優化以更好地實現社會公平。
縱觀上述文獻，對城鄉醫保整合的效果評價往往側重于政策論述或基于部分市級層面微觀數據的實證分析，使用宏觀層面數據進行效果評價分析的研究較少，同時也缺乏全國代表性。鑒于此，本文選取五個層面的18個指標構建評價指標體系，基于我國31個省份的宏觀數據，采用縱橫向拉開檔次法對城鄉醫保整合的效果進行全面、綜合評價。
1評價指標體系構建
根據相關制度效果評價指標體系的構建經驗[13]，本文以城鄉醫保整合的效果為目標層，將其分解為醫保政策保障水平、醫療服務保障水平、醫保制度的可持續性、醫保制度的公平性和醫保制度實施時效這五個方面的準則層，再將準則層細化為18個具體指標。具體如下(受限于下文評價部分的數據可得性，本文選取指標時在可得性和系統性之間作了權衡)：
(1)醫保政策保障水平：保障水平是醫療保險制度目標和效果的集中體現[14]，主要是指參保個人在醫保制度中的受益程度。本文選擇以醫�；鹬С鲎鳛樗袇⒈Ｈ说氖芤婵傤~，選取醫保基金平均受益額、醫�；鹌骄芤骖~的收入適應性、醫�；鹌骄芤骖~的經濟適應性和醫�；鹌骄芤骖~的財政支出適應性四個指標，衡量參保居民可獲得的平均受益額，和相對于個人收入、當地經濟狀況、財政支出而言的參保居民的受益程度。
(2)醫療服務保障水平：醫療服務是醫保制度的基礎，醫療服務保障水平保證了醫保制度的運行質量。醫療服務的保障水平主要是指醫療服務的可及性和質量，以及醫療服務的價格可承擔性和經濟保護作用[13]。
本文選取醫療衛生機構密度、床位密度和衛生技術人員密度來衡量醫療服務的可及性和質量，選取門診和住院費用在人均可支配收入中的占比(費用的收入適應性)及門診和住院費用在人均GDP中的占比(費用的經濟適應性)來衡量醫療服務的價格可承擔性和經濟保護作用。其中，考慮到醫療服務費用可能給居民帶來的壓力，本文對費用的收入適應性和經濟適應性指標的符號取負向。
(3)醫保制度的可持續性：醫保制度的可持續性是我國醫療改革的核心，而其中醫�；鸬目沙掷m性又起著至關重要的作用。因此，根據國務院辦公廳2017年發布的《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》中提出的“以收定支、收支平衡、略有結余，不斷提高醫�；鹗褂眯�”的原則，本文選擇醫�；鹬С龅呢斦m應性、醫�；鹗褂寐屎屠塾嫽鸾Y余率三個指標衡量醫保基金的可持續性和醫保制度的可持續性。
(4)醫保制度的公平性：城鄉醫保整合的目標之一就是“實現城鄉居民公平享有醫療保險權益、促進社會公平正義”，公平的醫保制度應將不同群體納入醫療保障覆蓋范圍，并實現城鄉醫療服務資源的均衡，因此本文選取醫保覆蓋率、城鄉床位密度比和城鄉衛生技術人員密度比來衡量醫保制度的公平性。
(5)醫保制度實施時效：城鄉醫保整合的過程是一個積累已有經驗、教訓和成果，由量變引起質變的過程，有助于各省份更好更快地開展后續城鄉醫保整合工作，完善城鄉居民基本醫療保險制度。因此，本文選取醫保制度的實施時效作為指標。
具體地，本文將2016年1月國務院《意見》發布設定為正式起始點，以各省份整合意見的實施時間為其各自整合政策開始實施的時間點，衡量其在2017—2019年的36個月內的政策實施時效。以江西為例，江西于2017年6月發布省級層面的城鄉醫保整合實施意見，則截至2017年底，其政策實施時效為6(/11+12)=0.26，同理截至2018年底和2019年底，其政策實施時效為0.51和0.84�；谖鍌�準則層的指標選取，本文構建的城鄉醫保整合的效果評價指標體系如表2所示。
2評價方法與結果分析
2.1數據來源
本文使用的數據均來自《中國社會統計年鑒》。《中國社會統計年鑒》涉及我國社會發展相關領域，綜合性較強，其中數據資料由國家統計局社會科技和文化產業統計司統計獲得。由于2016年《意見》正式出臺后，各地響應《意見》要求，將城居保基金與新農合基金合并為城鄉居民基本醫療保險基金，《中國社會統計年鑒》中對城鄉居民基本醫療保險基金的相關數據的統計是從2017年才開始的。因此，本文選擇我國31個省份(不含港澳臺)為評價對象，對其2017—2019年三年的城鄉醫保整合效果進行評價。
另外，為了避免北京、天津和上海個別年份的城鄉床位密度比和城鄉衛生技術人員密度比相關數據缺失可能帶來的研究偏頗，考慮到這些城市的城鎮化程度，本文將這兩個指標處理為1。2.2評價方法為了充分挖掘數據信息以最大限度地對各省份進行評價并體現差異，本文采用縱橫向拉開檔次法對我國31個省份的城鄉醫保整合評價指標體系確定權重，并進行綜合排名和比較。
2.3評價結果和分析
本文使用縱橫向拉開檔次法確定了五個準則層和18個評價指標的權重，即五個層面對于31個省份最終評價得分和排名的貢獻度。五個準則層中城鄉居民基本醫療保險制度的公平性權重最高，城鄉居民基本醫療保險制度的實施時效和醫療服務保障水平次之，而城鄉居民基本醫療保險制度的保障水平和可持續性①的權重最低。說明在城鄉醫保整合過程中，醫保制度所追求的公平和效率是最容易實現的，而醫保政策的保障水平和醫保制度的可持續性仍有所欠缺。因此，在后續的制度設計和完善中，應重點關注城鄉居民基本醫療保險的政策保障水平和可持續性，尤其是醫�；鸬氖褂寐�。
另外，在制度運行過程中，也要繼續提升醫療服務的保障水平，注重增加醫療機構和衛生技術人員的數量。本文對31個省份2017—2019年的城鄉醫保整合效果進行了綜合評價排名。同時，根據排名的總波動絕對值|rn|的大小、其與最大序差rmaxn的大小關系和總波動rn的符號，將31個省份城鄉醫保整合的發展分為兩大發展類型下的6種發展方式：平穩式前進發展型、波動式前進發展型、跳躍式前進發展型、平穩式后退發展型、波動式后退發展型和跳躍式后退發展型。
給出了31個省份2017—2019年的城鄉醫保整合效果綜合評價排名和發展類型。由表6可以看出，北京、天津、上海、重慶、江蘇、浙江、山東、湖北、陜西和寧夏在2017—2019的綜合排名一直穩居前列。這一方面是因為，天津、上海、山東、重慶和寧夏省級層面的城鄉醫保整合都開始于2016年《意見》的頒布之前，積累了大量的整合經驗和成果;另一方面，綜合排名也在很大程度上依賴各地的經濟發展情況，北京、上海、天津、江蘇和浙江的人均GDP在2017—2019年始終居于前10位，而山西、遼寧、黑龍江、西藏和海南在2017—2019年的綜合排名較靠后也印證了這一點。
展示了各省份2017—2019年五個層面的評價排名。從醫保政策保障水平角度來看，北京、上海、浙江、西藏和甘肅始終名列前茅;從醫療服務保障水平來看，上海、江蘇、浙江、福建和山東遙遙領先;從醫保制度的可持續性角度來看，福建、河南、浙江和山東一直位居前列;從醫保制度的公平性角度來看，北京、天津、四川和陜西成績斐然;從醫保制度的實施時效來看，天津、寧夏、重慶、廣東和山東較早地實施了城鄉醫保整合，這也使其在2016年后的全面實施城鄉醫保整合階段受益頗多。
對于綜合評價排名靠前的省份，現階段城鄉醫保整合面臨的主要問題在于城鄉居民基本醫療保險政策的保障水平和制度的可持續性，而對于綜合排名靠后的省份，現階段城鄉醫保整合面臨的問題除了上述兩點，還集中在醫療服務的保障水平和城鄉居民基本醫療保險制度的公平性上。這都是在后續城鄉醫保整合過程中需要重點關注的內容。從城鄉醫保整合的發展類型來看，13個省份實現了前進發展，他們雖然在其他層面的發展略有波動，但均維持甚至提高了城鄉居民基本醫療保險制度的公平性。而其他18個省份則經歷了后退發展，他們本身在城鄉居民基本醫療保險制度的公平性層面排名靠后，基礎較差，而且三年內并沒有得到顯著提高。
從城鄉醫保整合的發展方式來看，北京、江西、貴州、西藏和青海在2017—2019年的綜合評價排名實現了跳躍 式前進發展，這主要得益于這部分省份醫保政策保障水平的改善和城鄉居民基本醫療保險制度公平性的提升;而內蒙古、吉林、重慶則經歷了跳躍式后退發展，這主要是由城鄉居民基本醫療保險制度的公平性方面的發展滯后導致的。這也從側面反映出，醫保制度公平性作為我國基本醫療保險制度所追求的目標的重要性。
江蘇、廣西和陜西等平穩式前進發展的省份和山西、遼寧、福建、海南等平穩式后退發展的省份在五個層面的發展各有進退，但總體基本處于動態均衡狀態，因此綜合評價排名變化不大。天津、安徽、廣東、寧夏等地五個層面的發展也各有進退，但因某些層面的發展持續墊底或退步明顯，導致了其波動式后退發展。
而波動式前進發展的河北、云南和新疆則做到了“穩中求進”：在保持其他層面平穩發展的同時，河北提升了城鄉居民基本醫療保險制度的公平性，云南提升了醫療服務的保障水平，新疆則提升了醫保政策的保障水平和醫保制度的可持續性。從6個發展方式來看，各省份的城鄉醫保整合跳躍、波動和平穩的發展方式在全國分布分散，各地有其各自的特點與實際情況，與地理位置關系不大。但從發展類型來看，實現了前進發展的13個省份主要集中在中西部地區。
對于江西、貴州、西藏和青海等地，這可能是由于其經濟發展較落后，自身的醫療保險制度基礎較薄弱，而城鄉醫保整合的實施和城鄉居民基本醫療保險的建立與完善，使其發展進步尤為明顯;對于北京、江蘇、浙江等地，本身經濟發展水平和醫療服務水平都很高，有適合城鄉居民基本醫療保險成長的肥沃土壤。而經歷了后退發展的18個省份中，遼寧、福建、海南和安徽等省城鄉醫保整合起步較晚，可能沒有探索出適合自身情況的整合方案和路徑，或缺少足夠的時間讓政策效果展現出來。
而天津、上海、山東、廣東、重慶和寧夏等地的城鄉醫保整合早于2016年，是城鄉醫保整合的“先行者”，積累了一定的經驗和成果，但卻經歷了后退發展。這一方面可能是因為2016年后進入城鄉醫保整合的全面實施階段，部分省份具有良好的經濟發展基礎、配套的醫療服務設施和各部門間的密切配合，因而發展勢頭較猛;另一方面，因為他們已有的經驗與當下的經濟社會發展不相適應，城鄉醫保整合的發展進入了瓶頸期。
3結論
本文從醫保政策的保障水平、醫療服務的保障水平、醫保制度的可持續性、醫保制度的公平性和醫保制度的實施時效五個層面選取18個指標對城鄉居民基本醫療保險構建評價體系，采用縱橫向拉開檔次法確定指標權重，對我國31個省份的城鄉醫保整合效果進行了全面、系統的評價。
得到如下結論：從全國層面來看，城鄉醫保整合在醫療服務的保障水平、醫保制度的公平性和實施時效方面都取得了階段性成果，但在醫保政策的保障水平和可持續性方面仍有待加強。具體到各省份，在各地的城鄉醫保整合發展過程中，城鄉居民基本醫療保險制度的公平性起著至關重要的作用，決定了發展的類型和方式。山西、遼寧、黑龍江、河南和海南等省份綜合評價排名靠后，在醫保政策的保障水平、醫療服務的保障水平、醫保制度的可持續性和公平性四個方面均有不足，有待進一步提高。而北京、天津、山東、浙江、江蘇等雖然現階段的綜合評價排名靠前，但在城鄉居民基本醫療保險的政策保障水平和醫保制度的可持續性方面仍存在短板，這是限制城鄉居民基本醫療保險持續發揮保障作用的障礙。
參考文獻：
[1]申曙光“.全民醫保”——我國醫療保障的發展之道[J].群言,2012,(8).
[2]陳釗.中國城鄉發展的政治經濟學[J].南方經濟,2011,(8).
[3]何桂香,麗扎·江阿別克,劉金寶.烏魯木齊市城鄉居民醫保統籌整合前后比較分析[J].中國衛生經濟,2017,36(11).
[4]劉小魯.中國城鄉居民醫療保險與醫療服務利用水平的經驗研究[J].世界經濟,2017,40(3).
[5]常雪,蘇群,謝浩然.城鄉醫保統籌對居民醫療負擔的影響——基于城鄉差別的視角[J].貴州財經大學學報,2021,(2).
[6]朱鳳梅.城鄉醫保整合對農村居民醫療服務需求的影響[J].中國衛生政策研究,2019,12(10).
作者：李經緯a，金楓b
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