本文摘要：摘要【目的】了解近10年上海市長寧區計劃生育技術服務的情況，為進一步做好計劃生育技術服務和管理提供依據�！痉椒ā炕陂L寧區婦幼衛生工作報表，回顧性分析20112020年的計劃生育手術、重點人群管理、手術質量管理、避孕咨詢等情況�！窘Y果】計劃生育手術量下降，人
摘要【目的】了解近10年上海市長寧區計劃生育技術服務的情況，為進一步做好計劃生育技術服務和管理提供依據�！痉椒ā炕陂L寧區婦幼衛生工作報表，回顧性分析2011—2020年的計劃生育手術、重點人群管理、手術質量管理、避孕咨詢等情況�！窘Y果】計劃生育手術量下降，人工流產(人流)術量下降，中期引產量下降，活產數下降，出生人流比下降;人流者以非本市已婚人群為主，19歲以下人流者主要為非本市未婚女性;新婚對象、社區避孕節育咨詢服務量總體下降，產后避孕咨詢指導水平有待提高;宮內節育器放置數、皮下埋置數減少，高效避孕方式可接受度有待提高;人流術后即刻放置宮內節育器率逐年提高;高危計劃生育手術構成比總體下降，嚴重手術并發癥依然存在�！窘Y論】隨著生育政策的調整，婦幼保健工作者要以計劃生育技術服務對象需求為導向，加強對重點人群開展多形式的科普宣傳，積極引導重點人群科學安排再生育;優化服務流程，加強技術人員技能培訓，提高服務質量和水平，保障母嬰安全。
關鍵詞：生育政策;計劃生育;避孕;生殖健康;再生育
近10年來中國的生育政策經歷了幾次大調整：從2011年實施的“雙獨”(雙方均為獨生子女的夫妻可以生育兩個子女)、2013年實施的“單獨”(一方是獨生子女的夫妻可以生育兩個子女)、2016年實施的“全面二孩”(一對夫妻可以生育兩個子女)到2021年6月1日起實施的“全面三孩”(一對夫妻可以生育三個孩子)。
生育政策的不斷調整不可避免地會對計劃生育技術服務機構提供的計劃生育技術服務產生沖擊和影響，只有不斷調整才能適應新政策的要求，滿足人民群眾的需要，持續促進生殖健康發展。本研究分析上海市長寧區2011—2020年計劃生育技術服務的相關數據，探討生育政策調整后尤其是2016年后計劃生育技術服務的重點管理人群和重要的服務方式，為進一步做好計劃生育技術服務和管理提供依據。
1資料與方法
1.1資料來源
分析資料分別來源于2011年1月—2020年12月上海市計劃生育服務數量和質量季報表、終止中期妊娠情況季(年)報表、計劃生育手術并發癥登記表、社區避孕咨詢報表、接產醫療機構住院分娩情況季報表、社區孕產婦系統保健管理報表、婚前檢查和保健工作情況表等。
1.2方法
回顧性分析長寧區2011年1月—2020年12月計劃生育手術、重點人群管理、手術質量管理、避孕咨詢等情況，探討生育政策調整對計劃生育技術服務的影響。計劃生育手術是指人工流產(簡稱“人流”)術(包括早孕藥流、負壓吸宮、鉗刮、中期引產)、放(取)宮內節育器[簡稱“放(取)環”]術、皮下埋置(取出)術、輸卵管結扎(分解)術、輸精管絕育(吻合)術等。出生人流比為1年中人流數與活產數之比，即出生1個活產嬰兒對應的人流數。
高危手術的判斷2011—2019年參照《上海市節育手術和終止妊娠技術服務技術規范》[1]的標準，2020年起參照《上海市計劃生育技術服務規范》[2]的標準。計劃生育手術并發癥是指在計劃生育手術中因各種原因造成的術中或術后生殖器官或臨近器官和組織的損傷、感染等病癥，包括子宮穿孔、出血、感染、繼續妊娠、人流不全、藥流不全、藥流失敗、宮頸撕裂、子宮破裂、腸管損傷、膀胱損傷、陰囊血腫等[3]，本研究僅分析嚴重手術并發癥并需要各級機構進行評審討論的病例。
1.3統計學分析
采用Excel2007軟件處理數據，計數資料以例數(或例次數)及構成比(%)或百分比(%)進行描述比較。
2結果
2011—2020年長寧區計劃生育手術總量下降明顯，除了皮下埋置術有所上升外，其他各類手術量均下降。
2.1二孩政策對人流術的影響
2.1.1出生人流比的變化2011—2020年長寧區出生人流比總體呈下降，尤其是2016年二孩政策實施之年下降明顯。
2.1.2人流類別構成比的變化
2011—2020年長寧區各類人流術中負壓吸宮術的構成比最大，每年均在90%以上，2015年最高，為94.48%，2020年下降至91.69%;早孕藥流術構成比先下降至2015年的2.31%，其后又有所上升，近4年均在4.5%左右;鉗刮術的構成比波動不大，構成比也較小，基本維持在1%左右;中期引產術的構成比逐年下降，2016年后基本維持在2.5%左右。
2.2人流對象的一般人口學特征
2.2.1重點人群依然為非本市戶籍人口，并逐漸向已婚人群偏移人流者中非本市戶籍人口的構成比每年均在75%左右，本市戶籍人口僅占25%左右;已婚人群的構成比2011—2015年在60%以下，2016年及以后構成比上升明顯，2017—2020年均在70%以上;非本市戶籍已婚人群的構成比從2011年的39.05%逐年上升到2020年的50.49%。
2017年開始收集統計19歲以下未婚女性的人流數據，其中非本市戶籍19歲以下未婚女性2017—2020年的人流數分別為75、88、84和44例，構成比分別為0.57%、0.72%、0.77%和0.51%;本市戶籍19歲以下未婚女性2017—2020年的人流數分別為9、6、8和5例，構成比分別為0.07%、0.05%、0.07%和0.06%。
2.2.2中期引產人群以非本市戶籍已婚人群為主，且已婚人群構成比逐年下降2011—2015年中期引產者中非本市戶籍人口的構成比為75.06%～82.27%，2016—2020年下降到62.66%～69.04%;中期引產者中非本市戶籍已婚人群的構成比高于本市戶籍已婚人群;中期引產中非本市戶籍已婚人群的構成比從2011年的48.52%下降到2020年的31.42%，而未婚人群構成比變化不大。
2.3計劃生育手術質量管理情況
2.3.1高危手術管理情況2011—2015年，高危人流術數量總體呈下降趨勢，高危人流術占比在30%以上，2016年后下降明顯，2019年下降到20%左右;高危放環術的數量總體波動不明顯，占比在20%左右;高危取環術的數量總體呈下降趨勢，占比由高到低再升高，最低在2016年(6.45%);2020年高危因素標準修改后，人流術、放(取)環術的高危數、占比都有明顯增高(表10)。
2.3.2計劃生育手術嚴重并發癥發生情況2011—2020年，發生計劃生育手術嚴重并發癥19例，發生率為0.72/萬;嚴重并發癥以手術出血為主，共13例，均為人流術出血，其次為臟器損傷4例(主要為子宮穿孔)，繼續妊娠和感染各1例。19例嚴重手術并發癥經區級評審，Ⅲ級(不可避免)17例，Ⅱ級(創造條件可以避免)2例。
3討論
近10年來，我國的生育政策已逐步調整為鼓勵生育但依然有所限制的計劃生育政策,但生育政策的一再開放尤其是2016年“全面二孩”開放后出生人口并沒有出現預期的“井噴”現象，生育率依然走低[4-5]，生育二胎意愿并不強烈[6]。鼓勵生育并不意味著不再需要計劃生育技術服務，實際生育率的走低又恰恰提示更要做好計劃生育技術服務[7]。計劃生育技術服務管理作為母嬰保健技術管理的重要內容之一，服務內容主要是圍繞強化避孕節育措施的有效使用以減少意外妊娠和不必要的人工終止妊娠，降低因終止意外妊娠帶來的身體損害，減少重復人流率的發生，同時做好手術質量控制，降低手術后近遠期并發癥如子宮穿孔、宮腔黏連、閉經等，降低不孕、異位妊娠及圍產期風險[8-11],促進生殖健康，保障母嬰安全。
本文數據顯示，2011—2020年，長寧區計劃生育手術總量下降，與胡曉宇[12]、孫旭紅等[13]報道的上海市、無錫市的情況一致，出生人流比也呈下降趨勢，說明生育政策對人流術產生一定程度的影響。但2016年后計劃生育手術量緩慢下降，“全面二孩”政策對計劃生育手術量下降的影響逐漸減弱。人流手術量下降，而生育率也下降，與整個社會生育意愿下降可能有關[14]，避孕意識逐漸覺醒，需求將會有所增加，有效避孕措施的深度推廣和落實需要提到工作日程上來。
避孕節育措施對實施獨生子女政策，有效抑制人口過快增長發揮了重要的作用，尤其是放置宮內節育器和人流術，是多數育齡期婦女尤其是農村婦女的非意愿選擇。隨著避孕技術的快速發展，可供選擇的避孕方法和種類也越來越多[15]，避孕方法知情選擇工作的大力推進使較多的育齡期婦女自主選擇避孕方法成為可能。但有文獻報道育齡期婦女避孕措施使用率逐年下降[16]，尤其是“全面二孩”政策后，長效永久避孕方法的使用率直線下降，長效可逆的避孕方法如宮內節育器的使用率也下降明顯[16]。
本文結果顯示，近10年放環手術量逐年下降，雖然取環人數也逐步減少，但放置取出數逐漸持平，可見推廣育齡期婦女自主選擇落實宮內節育器存在較大困難。同時，社區避孕節育咨詢量下降，說明人們的生殖保健意識并沒有隨著經濟的發展而同步提升，對人流的危害依然認識不足，對長效永久及長效可逆的避孕方法比較排斥[17]。
因此要加強宣傳，做好避孕咨詢指導，促進有效避孕措施的落實。人流人群是重復流產的高危人群，人流后關愛(簡稱“PAC”)項目旨在提高育齡期婦女尤其是人流人群術后落實有效避孕措施率，降低重復流產率[16]。長寧區6家計劃生育技術服務機構中，有4家機構先后參加了PAC項目，其余2家民營機構也參照PAC模式進行管理，實現了計劃生育手術尤其是人流術前避孕節育咨詢全覆蓋，且通過咨詢指導，逐步提高術后即時放環率，落實長效避孕措施[18]。本文結果顯示，對于人流人群的管理，應將非本市已婚人群作為重點對象，并應盡量避免大孕周終止妊娠。
社區產后訪視是落實產后避孕咨詢,引導產婦及時落實避孕措施的有效手段[19]，但文獻顯示各地產后訪視質量高低不一，避孕咨詢的落實效果并不理想[20]。近10年長寧區產后訪視工作落實較好，產婦產后訪視做到全覆蓋，但產后訪視中避孕咨詢工作有時流于形式，這可能與產后訪視人員的業務水平較低有關。因此，應做好產后訪視人員的避孕知識培訓，提高社區避孕節育咨詢指導水平，充分利用產后訪視有利的工作時間窗口，做好避孕咨詢和指導，幫助產婦落實適宜的避孕措施。
本研究顯示，19歲以下未婚女性的人流量在總人流術中占比并不大，主要為非本市人口。未婚先孕及人流術對青少年的身心健康損害毋庸置疑，因此對青少年的生殖健康教育尤其是非本市人口青少年尤為重要[21]。本文數據顯示，長寧區免費婚檢率一直處在較低水平，能在婚檢時獲得避孕咨詢指導的新婚對象占比較小，未接受婚檢的新婚對象則成為避孕咨詢指導的薄弱人群。因此，應加強宣傳，提高婚檢率，同時提高新婚對象的避孕意識，對于近期無生育計劃的要積極落實有效避孕措施。高危計劃生育手術管理和并發癥預防管理一直是計劃生育手術質量管理的重中之重，本文數據顯示，隨著人流術數量的逐年減少，高危人流術數量也逐年下降，高危人流術占比呈下降趨勢，但依然不能放松對高風險手術的管理，避免發生嚴重后果。
近10年長寧區計劃生育手術嚴重并發癥的發生率高低不一，總體發生率為0.72/萬，且存在創造條件可以避免的嚴重手術并發癥，提示技術服務水平有提升的空間。綜上所述，隨著生育政策的調整，計劃生育技術服務機構要積極主動地應對育齡婦女對避孕節育和再生育的需求，做好“以控制人口數量為主”到“以提高人口質量為重”的技術服務轉型;對重點人群多形式科普宣傳，積極關注并引導重點人群落實適用、經濟、有效的避孕方式，科學安排再生育;優化各環節及服務流程，加強技術人員技能培訓，提高服務質量和水平;做好計劃生育手術尤其是高危手術管理，減少近期及遠期并發癥，降低再生育及圍產期風險，促進生殖健康，保障母嬰安全。
參考文獻：
[1]上海市計劃生育技術指導所.上海市節育手術和終止妊娠技術服務規范(2004年7月版)[A].(2018-09-30)[2021-04-01].
[2]上海市衛生健康委員會.關于印發《上海市計劃生育技術服務規范》的通知[EB/OL].(2020-03-09)[2021-04-01].
[3]上海市衛生和計劃生育委員會.關于印發上海市婦幼衛生調查制度(2017版)的通知[EB/OL].[2018-08-15].
[4]李偉棟,莫偉健,王平,等.生育政策調整對廣州市助產機構活產數變化影響[J].中國生育健康雜志,2020,31(4):319-322.
作者：岳廷棉1，蔡蓓珺1，程詩洋1，孫健2
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