本文摘要：[摘 要] 以四川省眉山市為例，通過現狀分析，發現 DRG 高倍率篩選機制不合理，醫院的病案編碼能力和醫療服務能力不足，存在道德風險，低權重病例更易產生高倍率等問題。為了實現合理補償，鼓勵新技術發展，提出相應建議：探索建立權重與費用相結合的篩選機制、靶點監管
[摘 要] 以四川省眉山市為例，通過現狀分析，發現 DRG 高倍率篩選機制不合理，醫院的病案編碼能力和醫療服務能力不足，存在道德風險，低權重病例更易產生高倍率等問題。為了實現合理補償，鼓勵新技術發展，提出相應建議：探索建立權重與費用相結合的篩選機制、靶點監管機制和退費機制，協同高倍率政策的審核和特病單議機制，提高醫院的病案編碼能力和醫療服務能力，規范執行臨床路徑。
[關鍵詞] DRG;高倍率病例;靶點監管;政策優化
《國家醫療保障疾病診斷相關分組(CHS-DRG)分組與付費技術規范》規定：參保病例能入組，住院總費用高于 DRG 支付標準規定倍數定義為高倍率病例，高倍率結算人次不得超出當期醫院出院人次 5%，如果超過5%，按住院總費用高于 DRG 支付標準的差額從高到低進行排序，取排序前 5%的人次所對應的費用按項目付費方式結算[1]。國外 DRG 改革經驗顯示，治療急重癥患者會消耗較多醫療資源[2]，DRG 付費下醫院可能得不到合理補償[3]，造成醫院推諉重癥患者的現象[4]。
為了規避上述問題，我國采取高倍率政策來實現對醫院的合理補償。眉山市 2018 年選取 15 家醫院開始模擬結算，2019年 37 家醫院實現 DRG 實際付費，2020 年 41 家醫院執行國家 CHS-DRG。眉山市將高于 DRG 支付標準 2 倍及以上的入組病例規定為高倍率病例(國家規定三級醫院為 3 倍)[5]，本文通過描述 DRG 高倍率病例特征，分析高倍率病例是否符合政策，在此基礎上提出高倍率政策優化建議。
1 資料來源與方法
1.1 資料來源
數據來源于眉山市 5 家三級醫院(分別用 A、B、C、D、E 表示)的全部高倍率病例(9 983 例)，并以 MDCE(呼吸系統)中的高倍率病例為實驗組(2 934 例)，正常倍率病例為對照組(26 989 例)。
1.2 研究方法
一是利用病例組合指數(CMI)、核心疾病診斷相關分組(ADRG)、并發癥/合并癥(CC)數量、手術級別等指標分析高倍率病例特征;采用卡方檢驗和獨立樣本 T檢驗比較實驗組和對照組的差異：(1) 疾病難易程度的差異，包括入院情況、CC 數量、手術級別;(2)診療規范的差異，包括臨床路徑管理率、臨床路徑完成率。二是采用費別指數，比較 5 家醫院不同費別的費用消耗差異，根據病案首頁將費用歸為藥品費、耗材費、治療費、診斷費四類。
1.3 研究假設
高倍率政策的目的是確保醫院在治療個體差異導致的高費用患者時得到合理補償。研究發現，權重(RW)可以綜合反映不同 DRG 組疾病的嚴重程度和資源消耗情況，RW 值越大，表明醫療資源消耗越高，診療難度越大[8];同時，并發癥/合并癥數量多、手術級別高的病例，其醫療費用偏高[9,10];此外，加強對藥物使用的控制和住院流程、手術、診療的管理，可以降低治療費用[11]。
根據政策和已有研究，可以認為高倍率病例通常病情復雜，因此假設：(1) 高倍率病例 CMI 值明顯高于正常倍率病例;(2) 高倍率病例并發癥/合并癥數量比正常倍率病例多;(3) 高倍率病例的高級別手術占比高于正常倍率病例;(4)高倍率病例臨床路徑完成難度大。
2 結果及結論
2.1 高倍率病例特征5 家醫院共有高倍率病例 9 983 例，平均年齡為62.7±18.8 歲，MDC 分布主要是呼吸系統疾病(2 934 例)、神經系統疾病(1 138 例)、消化系統疾病(1 000 例);A 醫院病例最少(112 例)，D 醫院病例最多(3788 例)。從 CMI 值來看，2019 年高倍率病例 CMI 值為1.18，A 醫院、E 醫院 CMI 值小于 1，分別為 0.95 和0.80。從 ADRG 分布來看，E 醫院外科組僅占 2.23%，內科組占比最高。從并發癥/合并癥數量來看，3 個及以上并發癥/合并癥的病例有 6 359 例，占全部高倍率病例的63.70%，其中 A 醫院、E 醫院 3 個及以上并發癥/合并癥的病例占比低于平均水平。從手術級別來看，高倍率病例中的手術病例有 4 825 例，以一級手術為主(78.13%)。
從 RW 值來看，5 家醫院 90.90%的高倍率病例 RW值小于 2，且總體呈 RW 值越高、高倍率病例占比下降的趨勢。進一步選取 RW 值大于 4(高權重)的病例分析發現，倍率小于 1 的病例占比為 68.50%。
2.2 治療難度比較卡方檢驗和 T 檢驗結果顯示，高倍率組和正常倍率組的入院情況、并發癥/合并癥數量、手術級別、RW值 4 個指標的差異均有顯著性，可以認為高倍率組的疾病治療難度大于正常倍率組，但差異較小，而兩組的例均住院費用差異接近 3 倍，且開展一級手術占比相近，這一結果與假設 1 和假設 3 不符，符合假設 2。
藥品費用指數方面，B 醫院最高 (4.98)，E 醫院最低(2.87);耗材費用指數方面，D 醫院最高(4.76)，A 醫院最低(2.11);診斷費用指數方面，C 醫院最高(3.10)，E醫院最低(1.59);值得關注的是，D 醫院和 E 醫院的治療費用指數分別為 7.25 和 8.51，是 A 醫院的 7.8 倍和9.2 倍。在醫保日常監管中也反映出 D 醫院和 E 醫院規范診療和主動控費的意識較差，在超高的治療費用指數上得到了佐證。
2.3 臨床路徑比較研究表明，執行臨床路徑對降低醫療費用和規范診療行為具有積極影響[12]�？ǚ綑z驗結果顯示，高倍率組臨床路徑管理率和完成率低于正常倍率組。
3 分析與討論
3.1 編碼能力和醫療服務能力有待提升
高倍率政策的目的是實現對醫院治療高費用病例的合理補償[2,12]。研究表明，5 家醫院高倍率病例以低權重為主，證據有三：一是高倍率病例 CMI 值較低，甚至有兩家醫院的 CMI 值不足 1;二是手術級別較低，主要以一級手術為主(占 78.13%);三是高倍率病例和正常倍率病例存在治療難度差異，但差異較小。究其原因：一是高倍率病例主要為低權重，表現為 RW 值越大、高倍率病例占比下降，表明高權重帶來的高支付標準保證了疑難重癥得到合理補償，反而低權重病例更易產生高倍率;二是醫院病案編碼能力不足，致使本應進入高權重組的病例進入低權重組，進而形成高倍率病例;三是醫院診療方案不規范、會診制度不健全和缺乏科室成本核算，出現輕癥重治的現象。
3.2 高倍率病例的篩選識別與結算機制有待完善一是缺乏高倍率病例成因識別機制，形成高倍率病例的原因可能包括個體差異(疾病危重程度差異)、使用新技術、診療行為不規范、能力不足、道德風險等。二是高倍率認定標準只考慮了費用，沒有考慮權重，低權重病例更易產生高倍率，高權重病例則不易產生高倍率。三是高倍率病例的付費結算機制不完善，存在醫院將違規費用轉嫁給患者和醫保的風險。四是國家層面缺乏高倍率病例的配套監管政策。
3.3 臨床路徑執行有待加強臨床路徑是一種質量管理工具，旨在建立標準化、規范化的醫療流程，規范醫療行為，促進合理用藥，提高醫療質量和安全，使醫療費用趨于合理。研究發現，臨床路徑管理可降低患者住院費用、改變費用結構，對控制醫療費用不合理增長具有重要作用[13]。在眉山市醫保日常監管中發現，D 醫院和 E 醫院存在診療行為不規范問題，臨床路徑執行不到位，導致高倍率病例占比偏高。
3.4 醫院存在利用高倍率政策的道德風險眉山市醫保局通過建立高倍率審核機制，在 DRG付費智能管理系統設置“高倍率病例審核模塊”，組織專家開展高倍率病例線上審核，重點審核“過度檢查、過度用藥、過度治療、亂收費用、低碼高編”等現象，有效遏制了醫院利用高倍率政策獲利的道德風險。以“低碼高編”為例，理應將“81.510 0 全髖關節置換”作為主操作入“IC29 組”(RW 值為 6.34)，卻以“80.750 0 髖關節滑膜切除術”作為主操作入“IC33 組”(RW 值為 2.50)。
以一級醫院為例，若入 IC29 組,支付標準為 24 472.40 元，若入 IC33 組，支付標準為 9 650 元，實際總費用 30 959.67元，患者支付 12 414.91 元。若入 IC33 組，則為高倍率病例(倍率為 3.208>2)，執行按項目付費，醫保統籌支付18 544.76 元，醫院不會出現逆差;若入 IC29 組，則為正常倍率(1.265<2)，按 DRG 付費，醫保統籌支付 12 057.49(24 472.40-12 414.91)元，醫院將出現 6 487.27 元逆差。因此對高倍率病例進行審核，有利于分析產生高倍率的原因，評估高倍率病例的合理性，借以規范診療行為，抑制醫院道德風險。
4 思考與啟示
4.1 優化高倍率病例篩選規則，建立審核退費機制
一是按權重遞增結合費用倍數遞減的方式制定高倍率病例認定標準。一方面增加醫院不規范操作的難度，放大違規行為，有利于醫保審核;另一方面增加低權重病例進入高倍率的難度，降低高權重病例進入高倍率的難度，有利于促進分級診療。二是借鑒眉山市高倍率病例審核經驗，組織專家對高倍率和特病單議病例開展病歷、編碼和首頁審查，精準判斷高倍率產生的原因，實現對真實高倍率病例的合理補償，同時對不合理的高倍率病例實施相應處罰，引導醫院規范診療行為。三是建立退費機制，對審核不通過的高倍率病例產生的違規費用定量測算，重新計算患者、大病保險的報銷額度，以此提升醫保政策的精細化水平。
4.2 實施高倍率靶點監管，創新 DRG 監管模式醫保部門應將基金監管和行為規范相結合，積極探索適應 DRG 的監管模式[14,15]。一是采取日常巡查、重點檢查、專項檢查、月度分析等手段，充分統籌市、縣(區)醫保經辦稽核和協議管理工作力量，創新 DRG 監管模式，保障醫�；鸢踩�。二是建立以智能審核為主、人工約談復核為輔的 DRG 審核監管模型，通過大數據分析，確定 DRG 監管靶點，利用線上線索采集、警示提醒、閾值管控、線下約談、初審復審、不予支付相結合的方式開展審核監管，確保高倍率病例的合理性。
4.3 協同高倍率審核和特病單議，鼓勵醫院開展新技術高倍率政策的兩個機制協同，有利于平衡醫�；鸷侠硎褂门c醫院新技術的發展。第一，完善高倍率審核機制，對不合理的高倍率病例仍然按 DRG 付費，以較大的結算逆差，倒逼醫院進一步規范診療行為。2020 年，眉山市三級醫院高倍率病例金額否定率為 11.55%，承認了大部分高倍率病例的合理性，給予按項目據實結算。第二，執行特病單議政策，如果醫院確實使用了新技術，應得到合理補償。2020 年，眉山市三級醫院特病單議病例金額否定率為 14.71%，充分鼓勵了新技術的開展。
4.4 提升病案編碼能力，強化執行會診制度醫院的醫療服務能力不足和病案編碼能力不強是產生高倍率病例的重要原因。對此，醫院可以從兩個方面提升醫療服務能力：短期而言，醫院應整合現有資源，強化執行會診制度、規范診療行為、優化診療方案;長期來說，醫院應加強人才隊伍建設，完善各項配套計劃，如人才配置計劃、學科梯隊建設計劃、人才培養計劃、績效薪酬計劃等[16]。同時，醫院應大力開展病案人員培訓、編碼質量比選、院內 DRG 病案入組模擬測試等活動，提高病案編碼的準確率。
4.5 規范執行臨床路徑，加強科室成本核算對醫保部門來說，應充分發揮利益導向的指揮棒作用，將“臨床路徑管理率”“臨床路徑完成率”等指標納入DRG 考核體系，促使醫院規范執行臨床路徑。對醫院來說，一方面應按月分析科室盈虧和成本消耗，提升醫生成本核算意識，另一方面要采取成本控制措施，鼓勵醫生使用國談藥品和集采藥品、耗材，合理控制耗材和藥品的用量[17,18]。
參考文獻
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作者：楊 松 1，吳婧文 2，余麗君 2，朱旭林 1，許斯略 3，周小林 3，彭美華 1
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