本文摘要：摘要：保障農村居民公平享有基本醫療服務是我國醫療體制改革的重要目標。十八大以來，隨著鄉村振興、健康中國等國家戰略和一系列圍繞醫療體制改革的政策措施出臺落地，農村地區醫療衛生服務水平大幅提升，城鄉醫療福利差距不斷縮小，但仍然存在諸多阻礙農村
摘要：保障農村居民公平享有基本醫療服務是我國醫療體制改革的重要目標。十八大以來，隨著鄉村振興、健康中國等國家戰略和一系列圍繞醫療體制改革的政策措施出臺落地，農村地區醫療衛生服務水平大幅提升，城鄉醫療福利差距不斷縮小，但仍然存在諸多阻礙農村居民公平享受基本醫療保障的桎梏�；诂F有文獻可梳理學術界對醫療公平的內涵界定，并從政策語義視角解讀我國醫療公平的實踐。從醫保制度設計、醫療服務利用、群體差異、主觀公平感和健康差距等視角可回顧和評述我國農村居民醫療公平問題的研究進展，反思我國的醫療衛生體制改革;下一階段我國醫療體制改革的重點將由“擴面”轉向解決醫療保障領域不充分和不平衡的矛盾，未來此領域的研究重點包括醫療保障的適度公平、醫療資源分配的公平和效率之平衡及提高農村居民的健康話語權。①
關鍵詞：醫療公平;醫保制度;健康公平;適度公平;基本醫療;農村居民
一、導論
如何配置稀缺的醫療資源使全體國民平等獲得高質量醫療服務，是重要的經濟社會發展目標。我國二元分割的城鄉體制和醫療衛生保障政策導致農村居民的醫療衛生權利被邊緣化[1]，基本醫療保障水平長期低于城鎮居民。1980年代，醫療衛生體制市場化改革探索起步，政府逐步退出醫療保障領域，將大部分醫療服務推向市場，市場化政策改變了醫療衛生機構的激勵機制，資源向大城市集中，30%城市人口享有70%醫療資源，留給70%農村人口不足30%[2]，農村居民的基本醫療保障水平迅速下降。
醫療論文范例：醫療服務業融資需求分析及商業銀行開發策略
由于財政托底能力有限，政府僅提供較低程度的基本醫療服務，并優先保障城鎮居民。到上世紀末，87%的農村人口需要自費醫療[3]。城鄉醫療資源分配和基本醫療保障不公平問題逐漸凸顯，農村居民看病難和看病貴成為社會矛盾焦點。2000年以來，中央政府加快推進農村地區基本醫療衛生保障工作。2002年中共中央、國務院在《關于進一步加強農村衛生工作的決定》中提出實行新型農村合作醫療，從制度層面保障農村居民的公平醫療權利，拉開了醫療衛生體制改革的序幕[4]。
2009年3月，中共中央、國務院發布《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(中發〔2009〕6號)，開啟了新一輪醫藥衛生體制改革(簡稱“新醫改”)。新醫改全面反思并校正了我國醫療衛生領域的市場化改革，以“回歸公平”為政策導向，提出“人人享有基本醫療衛生服務”和“實現健康公平”的重要改革目標，著力于解決資源配置失衡和構建覆蓋全體國民的基本醫療衛生保障體系，扭轉醫療衛生服務不公平的狀況。
本輪改革的重點和難點是補齊農村地區基本醫療衛生服務短板，促進農村居民公平可及的享受基本醫療衛生服務[3]。基本醫療保障的體制性不公平是我國經濟社會發展的重大問題[5]。這一問題涉及甚廣，如醫療資源的分配、費用負擔、對弱勢群體的關照、健康結果的呈現等。厘清并全面把握這些問題，對保障農村居民的醫療權利，進一步發展和完善我國的醫療衛生保障制度，實現國民更高的健康水平，具有重要現實意義。
二、醫療公平的內涵厘定和中國實踐現有文獻對醫療公平內涵的界定主要包含五個方面：
1.平等不等于公平。平等是每一社會成員獲得等量的醫療衛生服務以及健康狀況的均等分布。公平強調醫療資源獲取機會均等，并可負擔醫療開支，在醫療資源的分配和利用中按需索取[6];2.醫療不公平并非指所有因素造成的不公平，而是強調由歧視性制度造成的醫療資源分配不均和收入、教育、就業等社會因素造成的人群健康差距;3.醫療公平具有相對性[7]。醫療公平屬價值判斷范疇，判斷標準視角多元，難免形成不同結論。并且，醫療公平的實現要基于經濟社會發展水平和醫療服務能力[8]，體現為發展過程中資源配置優化[9]和在社會調節干預過程中差距逐漸縮小;4.差異化的制度安排是實現醫療公平的現實途徑。群體醫療需求差異必然要求差異化的制度匹配，用不同機制解決不同群體的醫療需求。如平衡弱勢群體的醫保待遇與收入差距和籌資能力;5.醫療資源分配需權衡公平與效率。醫療衛生問題是社會問題也是經濟問題，既要保證國民的醫療權利和健康權利，也要實現資源配置的高效性，強調市場機制與政府干預有機統一，并互為補充[10]。
學術界普遍認為醫療衛生領域公平重于效率[11-12]，政府應遵循“公平優先，兼顧效率”的原則配置衛生資源[10][13-14]。醫療資源的稀缺性決定必須設計良好的機制才能在社會成員間實現按需公平分配。一般認為保障醫療公平的制度安排應實現機會公平、籌資公平、醫療資源利用公平和健康公平[15-17]，也有研究從寬度(覆蓋面)、深度(保障范圍)和高度(補償水平)3個維度概括[18]。
綜合各種學術觀點，一個公平的醫療保障體系核心是通過合理制度安排創造并保證全體國民醫療權與健康權起點公平，維護過程公平，促進結果公平。為了改善農村地區在醫療資源分配和利用中的弱勢地位，使農村居民享受高水平的醫療衛生服務，縮小城鄉健康差距，中央政府根據形勢變化不斷完善頂層設計，采取漸進改革方式，發展延伸了醫療公平的內涵，從實現城鄉公共衛生服務均等化到優先保障基本醫療衛生服務的可及性。
從建立全民基本醫療保障體系到完善針對特殊困難群體的大病醫療保障和醫療救助體系;從補齊農村醫療衛生資源的總量短板到擴大對農村地區的優質醫療資源供給;從治病為中心到健康為中心，從“�；�”目標下致力于擴大基本醫療保障受益面到開始關注適度保障公平，實現城鄉居民醫療衛生服務公平普惠的方向和目標愈發清晰。政策文本語義中我國醫療公平的關鍵詞是：政府主導、公益性、普惠、適度。在一系列戰略部署和政策驅動下，我國在較短時間編織了一張全世界最大的基本醫療保障網絡，為實現農村地區醫療公平提供了堅實的制度保障。
三、多維視角下農村居民醫療公平性
研究進展2000年以來醫療衛生體制深化改革為學術界提供了廣闊的研究場景。關于農村居民醫療公平性的研究成果豐富，視角多元，既有制度研究，也有關照微觀個體;既關注起點和過程公平，也關注結果公平，同時尋求解決方案。
(一)醫療保障體系的制度設計
醫保制度設計是解決醫療服務不公平的前提和基礎。隨著醫保制度逐漸并軌，城鄉居民繳費標準和保障水平趨于統一。從全局看，統一的城鄉居民基本醫療保障制度逐漸消除了“城里人”和”農村人”的醫療資源差異[19]，緩解了醫療服務利用和健康水平上的機會不平等，為實現城鄉居民公平醫療權提供了制度支撐[5]，是社會公平正義的重要構成要素[20]，其所呈現的公平效應遠高于未統籌之前[21]。大量基于調查和數據的研究和分析表明，當前的醫保制度設計不甚完善，存在諸多不足，制度造成的不公平現象在城鄉之間呈擴大趨勢[22]。有研究顯示，導致城鄉居民醫療需求差異的因素中制度占比將近一半，特別是醫保待遇差異引起的城鄉間不公平[23]。關于制度不公平的爭議集中于如下幾方面。
1.“平等而不公平”爭議。有學者認為醫保制度并軌為實現城鄉居民的醫療權起點公平提供了條件[24]，但看似公平的規則本身可能存在嚴重的邏輯缺陷。農村居民的收入水平長期低于城鎮居民意味著，即便不考慮農村居民更低的健康水平和更迫切的醫療需求，在同樣的健康水平下，農村居民的醫療負擔也將遠超城鎮居民，因此產生了到底誰才是醫保制度最大受益者的爭議。一種觀點認為均等化的城鄉居民醫療保險制度將造成低收入參保者的受益劣勢[25]。
由于城鄉間醫療資源便利性水平的絕對差距和農村居民就醫層次較低等原因，城鎮居民對醫�；鸪氐氖褂贸潭缺厝桓哂谵r村居民，從而導致財政資金“逆向補貼”[26]和農村居民醫�；鸬官N“共濟”城鎮居民[27]等逆向再分配問題[28]。新農合和城居保未統一前，兩個盤子資金獨立運行，相對公平，醫�；I資制度統一后，由于農村居民醫保支出較低，很多地區出現農村居民的醫保費用被城鎮居民擠占現象，形成“劫富濟貧效應”。另外，基本醫保制度的補償機制差異化劃分就醫人群、病種和就醫地點，造成城鄉居民的醫療費用補償率差異，依據現有制度數據測算，也得出了城鎮居民醫療補償率遠高于農村居民的結論[29-30]。
2.制度差異化設計悖論。為了協調繳費責任與個人能力的關系，很多地區在實踐中提供了“一制多檔”的醫保繳費方案，將繳費標準與享受的醫療待遇掛鉤，低繳費低待遇，高繳費高待遇[31-32]，以此來調節不同群體的醫療需求。許多學者認為這種制度安排也存在缺陷，如，按人群特征分檔繳費普遍提高了參保者的個人繳納費用[32]，這種做法既為高收入群體選擇低檔繳費留下了政策空間[33]，也可能引導經濟條件差的農村居民被動選擇低繳費低待遇。
問題是，低收入群體患病后面臨的醫療支出與高檔繳費者并無差異[34]，仍然無法承擔高額醫療費用，凸顯了城鄉居民醫保制度整合過程中公平性不足問題[35]。另一個值得關注的現象是農村地區慢性病患數量快速增長，部分受慢性病困擾的農村居民在收入約束下被動放棄治療，身體狀況惡化導致勞動能力下降，陷入收入狀況更差的惡性循環[36]。這說明，機械化整合城鄉醫保制度，而不與醫療資源改革相結合，很難發揮制度改革效應[33]。
3.“保大病，輕小病”的政策語義違背醫療公益性。醫療保障的底層邏輯被設定為“保大病，輕小病”，政策關照重點是降低大病醫療費用，因為這些疾病的醫療費用支出集中，呈顯性化特征，而“老高糖”等慢性病和常見病、多發病由于治療周期長，醫療支出分散，醫療負擔容易被忽視，是低收入群體放棄治療的重要原因，農村貧困居民的處境更艱難。筆者2019年對云南少數民族地區3個鄉鎮的調研發現，許多貧困山區的農村居民甚至支付不起幾十元的輸液費用，即便基層醫療機構減免診療費，仍不能承受必要的花費。
4.農村居民投保逆向選擇�；I資和補償制度設計上的缺陷反過來導致農村居民投保的“逆向選擇”。一是籌資水平逐年提高，醫保補償標準提高緩慢，降低了參保者的獲得感，甚至產生強烈的抵抗情緒，投保積極性受到影響[37]。二是農村居民疾病預防和健康意識較低[38]，投保意愿強的都是短期內有醫療需求的老弱病殘，青壯年勞動力往往選擇不投保。地方政府不得不花費大量人力物力參與籌資工作，付出了額外的行政管理成本和政治信任成本[37]。
(二)影響醫療服務利用不公平的因素
醫療公平要求保證不同群體可以獲得大致相同的醫療服務[42-43]。但現實中，由于供需雙向的原因，農村居民醫療服務利用不公平問題仍然十分突出，主要影響因素包括：
1.醫療資源錯配和結構性失衡。盡管新醫改以來國家加大對農村醫衛事業在人力、物力和財力方面的投入力度，但由于欠賬過多，農村地區醫療衛生的短板仍然沒有補齊，醫療資源錯配和結構性失衡嚴重[44]，集中體現在農村基礎醫療服務基礎薄弱、質量低和醫衛人員老齡化及緊缺等方面[3]，客觀上剝奪了農村居民就醫的機會公平。在醫療資源均等化水平較高的情況下，正常的就醫邏輯是：常見病、多發病就近就便[45]，大病重病選擇醫療水平高、設備好的綜合醫院，但農村居民的實際醫療需求并沒有完全按照這樣的邏輯被滿足。一個重要原因是“自上而下”的醫療資源供給模式過分強調供給，農村居民的實際醫療需求被不同程度忽視，導致有效供給不足，無效供給過剩[3][42]。
(三)群體差異
農民工和農村老年群體的醫療服務利用水平和能力也呈現較大差異。
1.農民工。
這一群體規模龐大，流動性強，在市際、省際、城鄉間流動已經常態化，因流動就醫造成的參保中斷、重復參保和權益難以保障等問題長期無法得到解決[55]，目前還沒有哪個地區有針對農民工的專門醫療保障方案，這不利于維護農民工的健康權益[56]。研究表明，健康服務體系的規范程度與流動人口的健康狀況正相關[57]。相關調查顯示，農民工等流動人口的醫保參保率和住院比例更低[58]。
農民工群體對醫療保障制度的個體感受強于長期定居農村的居民，對醫療公共服務滿意度、社會公平感的感知水平仍有較大提升空間[59]。農民工作為城市常住人口卻無法平等享有包括醫療衛生服務在內的城市基本公共服務的問題被廣泛關注[60-63]，戶籍地參保仍然占農民工整體參保人數的絕對比重[64]。
究其原因，一是醫療保險的統籌層次低，難以適應農民工的高流動性，目前各地的異地就醫協作管理機制和監管機制沒有完全理順[65]，且醫療保險轉移接續面臨困難[63]。二是多數農民工在小微企業或非正式部門就業，勞動關系不穩定，時間不連續、地點不固定，無法長期連續繳納保險金，參保率長期難以有效提升�！�2016年全國農民工監測調查報告》顯示，2014年③農民工參加醫療保險、工傷保險和生育保險的比例分別僅為17.6%、26.2%和7.8%，距平等享有城市基本公共服務還比較遠[66]。通過包容性的制度安排解決農民工的醫療保障難題，是實現社會公平的重要體現。如提高醫�；鸬慕y籌層次、完善針對流動人口的公共衛生服務籌資機制、加大農民工在流入地參保的財政支持力度等[55][63-64]。
2.農村老年群體。
醫療服務利用不平等現象在農村老年人中普遍存在，家庭貧困、缺乏醫療保障和醫療可及性差都會導致老年人無法及時利用醫療服務[67-68]。老年人利用衛生服務的水平存在顯著的城鄉和地區間不公平，這種不公平明確指向個體的經濟能力[69]、區域衛生資源配置水平[22][70-71]和制度環境[68]。
由于經濟條件限制，低收入農村老人依然得不到基于健康公平原則的醫療保健[69]，“小病拖，大病扛”現象比較普遍，存在嚴重的醫療需求壓抑[72]，制度缺失和可操作性差等使農村老年人的精神健康狀況難以得到切實改善[73]，甚至被嚴重忽視[74]。二是針對農村失能老人、空巢老人、高齡老人及鰥寡孤獨等特殊群體的醫療保障制度不完善。由于更差的健康狀況和更重的疾病經濟負擔[75-76]，目前的醫療保障無法讓這部分“特殊中的特殊”弱勢群體體面生活[77-78]，疾病成為農村老人致貧的主因[79]，無論從哪個角度看，實現農村地區的健康老齡化對促進社會公平都具有重要的現實意義。
四、研究評述與展望
以往研究從不同視角對農村居民的醫療公平問題進行了充分闡釋。相關研究客觀上推動頂層設計和地方實踐面向農村居民的更加公平的醫療保障制度供給，農村居民在醫療資源分配中的弱勢地位正在發生積極改變。當前，我國醫療體制改革在“擴面”方面已經取得實質成效，基本醫療保障覆蓋面不斷擴大，95%以上人群被納入基本醫療保障體系，基本實現了“應保盡保”。下一階段醫療體制改革的重點將由“擴面”轉向解決醫療保障領域不充分和不平衡的矛盾，在此背景下，未來的研究可能有以下重點和需要突破的方向。
1.關于醫療保障的適度公平。
從各地實踐看，由政府主導的“自上而下”的醫療資源供給模式和制度供給模式，可能會導致類似政治動員式的人財物力集中，突擊性解決某方面的問題。由此可能引發政府不注重可行能力，對部分群體保障過度，同時忽視其他群體利益。如，建檔立卡貧困戶的醫療保障基本由財政全額支付。以2020年某縣公開可查的政策為例建檔立卡貧困戶享受的醫保待遇就包括：
(1)財政全額代繳年度城鄉居民醫療保險費;(2)縣域內住院無需繳納預交金;(3)縣域內住院經基本醫療保險、大病保險和醫療救助報銷后個人自付費用不超過10%;(4)縣域內公立醫療機構發生的慢性病門診維持治療費用經基本醫保報銷后，個人自付部分在年度救助限額內按90%予以救助。還有一些地方專門設立了針對建檔立卡貧困戶的大病住院生活補貼。多重保障下，這部分群體就診門檻基本降為零，過度福利助長了部分貧困人口的惰性，并導致過度醫療、欠費、逃費等問題。同時出現的還有對部分群體保障不足。
如邊遠山區居民、未被納入扶貧政策保障的貧困人口、農民工、農村老年貧困群體等。在全民醫療保障擴面基本完成后，適度公平應成為下一階段確保我國基本醫療保障事業可持續發展的關鍵機制，是新時期對醫療公平的深刻詮釋，也是醫療保障事業高質量發展的標志，需要納入籌資、待遇、補償、監管機制的具體考量。
2.醫療資源分配的公平和效率之平衡。
醫療領域的公平和效率問題可以轉化為政府和市場在資源配置中的作用和地位問題。醫療權和健康權是人權的重要體現，這是學術界關于“醫療公平高于效率”觀點的底層邏輯。但同時醫療資源與其他商品一樣，也具有稀缺性，需要借助市場機制高效分配，以最少資源創造最高價值。醫療公平與效率的平衡可能成為新時期的研究焦點。
如是否可以采取公平與效率并重的發展模式，如何在不減少弱勢群體醫療服務利用水平的前提下提高某些醫療衛生領域的市場化程度，促進醫保市場的競爭性與效率改善，實現基本醫療供給多樣化，該領域的成功先例包括將商業健康保險納入醫療保障體系，醫療服務價格形成機制，藥品、醫用耗材集中帶量采購制度等。隨著醫療體制改革向縱深發展，仍有一些領域需要深入探索，特別是在政府管理服務功能和市場調節功能的結合方面，如商業醫療機構參與基本醫療保障體系的可行路徑。
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作者：謝蘭蘭
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