本文摘要：高血壓是妊娠的常見的并發癥，是導致孕婦死亡的第二大原因，并增加早產、胎兒宮內發育遲緩，一般國家10%-15%的孕婦都會有高血壓，增加了圍產兒的死亡率。 【摘要】高血壓是妊娠的常見并發癥，是孕婦死亡的第二大原因，并增加早產、胎兒宮內發育遲緩、胎盤早
高血壓是妊娠的常見的并發癥，是導致孕婦死亡的第二大原因，并增加早產、胎兒宮內發育遲緩，一般國家10%-15%的孕婦都會有高血壓，增加了圍產兒的死亡率。
【摘要】高血壓是妊娠的常見并發癥，是孕婦死亡的第二大原因，并增加早產、胎兒宮內發育遲緩、胎盤早剝和圍產兒死亡的發生率。在發達國家約10%～15%的孕婦伴有高血壓。妊娠期高血壓主要包括以下三個類型：原發性或繼發性高血壓、妊娠高血壓及先兆子癇，后兩個原因是孕婦所特有的。不同病因的妊娠期高血壓的發病機制、血流動力學特點、并發癥及對母親和胎兒的風險也各不相同。
【關鍵詞】分娩前 抗高血壓 治療
妊娠期間應用利尿劑有很大的爭議。雖然利尿劑似乎不影響胎兒的預后，但限制了妊娠期間正常的容量擴張，且降低羊水體積以及容易引起電解質紊亂。如果在懷孕前利尿劑對血壓控制比較重要，或者是伴有腎功能不全、心臟疾病或體液潴留情況下，利尿劑繼續應用是可行的，常需聯用其他藥物。利尿劑引起的血流動力學特點是心臟搏出量下降以及全身血管收縮，因此孕婦如果存在先兆子癇，則不應使用利尿劑。
妊娠期間RAAS系統的改變以及先兆子癇期間的AT1受體激活，理論上支持對高血壓孕婦應用ACEI和ARB藥物。目前這兩類藥物被廣泛應用于年輕育齡婦女的腎臟保護，特別是存在糖尿病腎病或蛋白尿的情況下。然而由于ACEI和ARB類藥物具有胎兒毒性(包括腎臟發育畸形、顱骨發育不全以及新生兒的腎功能衰竭)，往往在準備妊娠時就被停用，并被禁用于整個妊娠期間。
1.嚴重高血壓的治療策略：總結了嚴重高血壓治療的常用藥物。由于大劑量的肼屈嗪容易引起孕婦急劇的低血壓和胎兒的不安，故常采用5～10mg的小劑量多次靜注或持續靜滴的方案。持續靜滴或反復小劑量靜注拉貝洛爾已在許多醫學中心應用，證實具有同樣的療效和安全性，但也有報道認為這種方案降壓效果較弱。NHBPEP研究認為口服或舌下含服硝苯地平可代替甲基多巴，但該方案并未被FDA批準。其療效和安全性同二氮嗪和酮色林相當，后者效果稍弱一些。盡管許多研究認為這些藥物在療效上差異很小，但是薈萃分析結果證實，由于肼屈嗪易引起低血壓、胎兒不安、少尿、腎功能異常、胎盤剝落和剖宮產手術，故肼屈嗪劣于拉貝洛爾或鈣拮抗劑。硝普鈉基本不建議應用于孕婦，除非在分娩前急切需要血壓控制達標。雖有研究報道ACEI可作為妊娠期間的搶救藥物，但ACEI或 ARB在妊娠中晚期的應用未獲批準。
2.先兆子癇的治療：懷疑有先兆子癇的患者應及時住院并進行風險評估。臥床休息是普遍采用的方法，但是否真正獲益尚不得而知。如果妊娠超過34周，且胎兒發育良好可考慮提前分娩。
在妊娠早期只能密切觀察，控制好孕婦血壓，應用糖皮質激素加快胎肺發育，監測實驗室指標和臨床癥狀，盡可能延長妊娠。產科醫生對于這樣的姑息策略仍有一定的爭議。這一治療策略一般只能使妊娠時間拖延數天，很少超過數周，一般應在較大的三級醫院中進行。不論孕婦年齡多大，一旦出現以下癥狀或體征，應盡快分娩：①經積極治療，血壓仍大于>160/105mmHg;②出現急性腎功能衰竭的跡象或進行性少尿;③血小板衰竭或血小板計數少于105/mm3;④出現微血管病溶血或者凝血障礙;⑤上腹部疼痛;⑥頭痛、視力障礙或任何中樞神經系統體征;⑦視網膜出血或視乳頭水腫;⑧急性心力衰竭。
應當注意的是，當收縮壓>160mmHg或舒張壓>105mmHg時應予以降壓治療以免產生腦血管事件。由于這個階段患者血壓極不穩定，主張血壓控制應偏低一些。如果出現中樞神經系統癥狀或體征，如頭痛或視物模糊，應在更低的血壓水平就開始治療。
產前、產中和產后子癇的發作率分別為：38%～53%、18%～36%和11%～36%。北美醫生傾向于靜脈應用硫酸鎂控制子癇發作。硫酸鎂比苯妥英鈉或地西泮能更有效地控制子癇發作。幾項關于先兆子癇的隨機、雙盲、安慰劑對照的臨床研究，入組了超過10 000名婦女，顯示硫酸鎂能有效控制子癇發作，沒有明顯不良反應。目前仍然難以判斷的是，具體哪一個先兆子癇患者需應用硫酸鎂及其療程。
在大多數醫院，硫酸鎂的用法是首先采用4～6g滴注超過10分鐘(不采用推注)，然后持續滴注1～2g/h以達到血漿濃度約5～9mg/dl。硫酸鎂一直用到患者穩定下來，或在分娩后24小時。如果存在腎功能不全，應采用低劑量的治療方案，且不使用持續滴注。最后，應在床邊常備一瓶葡萄糖酸鈣以防硫酸鎂過量。
3.產后哺乳期婦女的抗高血壓治療：盡管對于藥物在乳汁中的分布和在嬰兒體內的藥代動力學已非常了解，但是對于哺乳期婦女抗高血壓藥物對新生兒的影響尚不清楚。那些能從乳汁傳到胎兒的藥物具有以下特點：母體分布容積較小、低蛋白結合率、高脂性和在生理pH值下不帶電荷。即使藥物隨乳汁進入嬰兒體內，其效應還受下列因素的影響：藥物吸收、哺乳與母親服藥的間隔時間、嬰兒口服的生物利用度及其對藥物的清除能力等。
新生兒受甲基多巴、普萘洛爾或拉貝洛爾的影響較小，相對比較安全。盡管鈣拮抗劑也會進入乳汁中，但不會影響到嬰兒，而阿替洛爾或美托洛爾在乳汁中的濃度較高。通常認為利尿劑會減少乳汁分泌，從而影響哺乳。考慮到ACEI和ARB會引起新生兒(特別是早產兒)腎功能不全，這些藥物一般應避免使用�？ㄍ衅绽且粋�例外，它在乳汁中檢測不到，因此當確實需要應用ACEI時，建議選用卡托普利。
參 考 文 獻
[1] 蘇立達.妊娠期高血壓合并心衰治療體會. 中國社區醫師.
[2] 張明華.妊高征并發心衰的護理及預防12例. 齊齊哈爾醫學院學報.
小編推薦優秀醫學期刊 《中國醫學裝備》
《中國醫學裝備》(月刊)創刊于2004年，是由中華人民共和國衛生部主管，中國醫學裝備協會主辦的國家級綜合性專業學術期刊。雜志以“開拓學術視野,加強深層服務”為辦刊理念;以“堅持學術性、專業性、實用性，強調前瞻性、創造性，達到權威性要求”為辦刊方針;以“打造醫學裝備權威媒體,追求醫學裝備領域的前沿學術價值,追蹤國內外衛生產業發展態勢,不斷接受新技術、新思想、新挑戰,引領中國醫學裝備行業健康前行,以多年積累與沉淀的行業文化背景和雄厚的專家資源為基礎,結合全國衛生系統的讀者網絡,搭建連接生產與應用的橋梁，成為服務于醫學裝備產業的優秀品牌”為辦刊宗旨。
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