本文摘要：[摘要]目的調查當前梅核氣診斷標準的應用現狀，分析梅核氣診斷標準的演變與制定思路，為梅核氣的診斷標準制定及相關研究提供依據。方法檢索1981年1月1日至2020年12月31日國內發表的引用梅核氣診斷標準的臨床研究文獻，歸納診斷標準的名稱、制定時間、組織(制定者)、內
[摘要]目的調查當前梅核氣診斷標準的應用現狀，分析梅核氣診斷標準的演變與制定思路，為梅核氣的診斷標準制定及相關研究提供依據。方法檢索1981年1月1日至2020年12月31日國內發表的引用梅核氣診斷標準的臨床研究文獻，歸納診斷標準的名稱、制定時間、組織(制定者)、內容及被引頻次，分析各梅核氣診斷標準的異同點。結果共檢索出臨床研究文獻60篇，得到梅核氣中醫診斷標準11個，其中2個為“郁證”診斷標準;9篇臨床研究文獻同時設置了西醫診斷標準，其中1篇參考“癔球癥”診斷標準，8篇參考“咽異感癥”診斷標準。各診斷標準在梅核氣癥狀方面認識較為一致，但在體征描述方面存在差異�，F有梅核氣診斷標準存在臨床實用性差，與梅核氣現代研究結果不符等問題。結論當前梅核氣診斷缺乏統一的標準，通過梅核氣理論溯源及現代研究明確該病的內涵及外延，在局部體征描述形成共識，逐步完善診斷標準的框架及內涵，是梅核氣診斷統一標準的關鍵。
[關鍵詞]梅核氣;診斷標準;咽異感癥;非器質病變
梅核氣是以咽中異物感如梅核梗阻，咯之不出，咽之不下，時發時止為主要特征的疾病，屬中醫臨床常見病。中醫藥治療梅核氣的歷史由來已久，早在《素問·咳論篇》已有“喉中介介如梗”癥狀的記載。1960年第一版中醫學院適用教材《中醫喉科學講義》[1]首次將“梅核氣”作為一個單獨疾病正式納入教材。由于咽喉結構深在，不易窺視，故而長期以來梅核氣主要以癥狀為診斷依據。近年來，隨著疾病譜的豐富及內鏡檢查的普及，梅核氣診斷在以癥診病的基礎上，增加了對體征的描述，但至今沒有統一的認識和標準[2]。因此，本文通過分析目前梅核氣診斷標準的應用現狀，探討梅核氣診斷標準的演變與制定思路，分析其中的不足，為梅核氣的診斷標準制定及局部辨證應用研究提供依據。
1文獻檢索與資料提取
1.1文獻檢索計算機檢索中國知網(CNKI)、萬方數據庫、維普數據庫，文獻發表時間限定為1981年1月1日到2020年12月31日;采取主題詞和自由詞相結合的檢索方式，根據具體的數據庫調整檢索策略。檢索詞：1)“梅核氣”;2)“診斷標準”OR“診斷要點”。檢索方式：1)AND2)。手工查閱涉及梅核氣診斷標準的教材、行業標準等專著。
1.2文獻納入標準1)梅核氣相關臨床研究文獻;2)明確標識了梅核氣診斷標準;3)所參考梅核氣診斷標準為完整的、公開發表的臨床實踐指南、診療規范、專家共識及教材;4)診斷標準正確引用了參考文獻;5)若所參考的梅核氣診斷標準進行過修訂，明確注釋了修訂時間及修訂組織(或制定人)。
1.3文獻排除標準1)診斷標準不完整、不確切，或僅提及證型診斷標準的文獻;2)重復發表的文獻納入最先發表的一篇，其余排除;3)標準解讀、個案、評述、綜述等文獻;4)制定者為單一個人及單位，制定后未通過權威主體進行發布，或未經正規出版單位發表的相關標準。
1.4資料提取制定統一的文獻信息采集表，由兩位研究者獨立閱讀文獻后提取數據，對提取結果進行交叉核對，若意見結果不一致，通過討論或交由第三位研究員協商解決。提取內容主要包括診斷標準的名稱、制定人/組織、制定時間及內容等;將獲得的梅核氣診斷標準與對診斷標準發表的源文獻進行對比，總結分析各個梅核氣診斷標準的異同點;對納入文獻在CNKI中進行二次檢索，檢索日期截至2021年5月1日。得到引用相應診斷標準所發表文獻的被引頻次。采用WPS(10.1.0.7565)表格建立數據庫，錄入數據并對其進行管理和分析。
2結果
2.1梅核氣各中醫診斷標準的歸納總結
根據檢索策略，共檢索到相關文獻108篇，其中學術期刊論文96篇，學位論文6篇，會議論文6篇。進一步閱讀全文，剔除文獻48篇，其中重復發表文獻5篇，理論研究2篇，個案報告1篇，診斷標準參考文獻不準確39篇，1篇描述為“患者均符合《仁齋直指方》中關于梅核氣的診斷標準”，予以剔除。最終納入文獻60篇(掃描本文二維碼獲取文獻清單)包括學位論文4篇、會議論文3篇、期刊論文53篇。共得到相關梅核氣中醫診斷標準11個，詳見表1[3-13]。
2.2各梅核氣中醫診斷標準異同點比較11個梅核氣診斷標準在癥狀表現及影響因素方面描述較為一致：
1)咽部異物堵塞感，吐之不出，咽之不下;2)發病與情志密切相關;3)空咽時癥狀明顯，進食時反而消失，不礙飲食。其不同點主要體現在對體征的描述：1)1986年《實用中醫內科學》[4]、2003年《中醫內科學》[7]將梅核氣納入郁證范疇，描述為“各系統檢查和實驗室檢查正常，除外器質性疾病”，引用相應診斷標準所發表文獻的總被引頻次為21次。2)1985年[3]、2003年[8]、2007年[9]、2008年[10]、2012年《中醫耳鼻咽喉科學》[11-12]體征描述為“咽喉各部所見正常”，論文引用總頻次為32次。3)1994年[5]、2001年《中醫耳鼻咽喉口腔科學》[6]583-596及2012年行業標準[13]，描述為“對咽喉、食道及其他有關器官檢查，均無器質性病變”，論文引用總頻次為170次。
2.3梅核氣各西醫診斷標準的歸納總結
最終納入的60篇文獻中，9篇(15%)亦參考了西醫診斷標準，其中學位論文1篇，會議論文2篇，期刊論文6篇，共涉及5種西醫診斷標準。2017年1篇學位論文[14]在梅核氣的診斷中，西醫診斷標準參考“癔球癥”，其余均參考西醫疾病“咽異感癥”診斷標準，詳見表2[15-19]。
2.4梅核氣參考西醫疾病診斷標準異同點歸納
梅核氣參考各西醫診斷標準在癥狀方面認識較為一致，分歧主要集中在對疾病內涵及體征的描述。1997年版《實用耳鼻咽喉科學》[15]、2008年版《實用耳鼻咽喉頭頸外科學》[17]“咽異感癥”診斷標準中描述“需排除隱蔽在咽部、頸部、上呼吸道、上消化道等部位的器質性病變后，方可診斷為咽異感癥”，引用相應診斷標準所發表文獻的總被引頻次為8次。
2004年版[16]、2010年版[19]《耳鼻咽喉頭頸外科學》“咽異感癥”診斷標準中描述認為本癥實為一癥狀，為局部或全身疾病的癥狀表現之一，而非一獨立疾病，對病史、癥狀、檢查的全部資料進行綜合分析后方可作出診斷，引用相應診斷標準所發表文獻的總被引頻次為12次。在診斷中要注意區分器質性病變和功能性(精神性)因素，注意區分全身性因素和局部因素。2008年《羅馬Ⅲ功能性胃腸病》“癔球癥”診斷標準描述為“無胃食管反流導致該癥狀的證據;無吞咽困難或吞咽疼痛;無組織病理學依據的食管動力障礙;診斷前癥狀出現至少6個月，近3個月符合以上診斷標準”[18]，未檢索到引用相應診斷標準所發表的文獻。
3梅核氣診斷標準應用現狀分析
3.1梅核氣診斷標準引用存在不嚴謹現象
根據本研究所設定的檢索策略，最初檢索到文獻108篇，將各文獻所引用診斷標準與診斷標準源文獻進行對比，發現診斷標準引用不準確的文獻有39篇(36.11%)，說明部分臨床研究引用診斷標準時缺乏對源文獻的認真閱讀。如有14篇論文提出參考了1991年中華全國中醫耳鼻喉科學會杭州會議《中醫耳鼻咽喉口齒科疾病診斷和療效標準(討論稿)(一)》[20](也有稱《中醫耳鼻喉科部分疾病診斷療效標準》《中醫耳鼻咽喉口腔科疾病診斷和療效標準》)的梅核氣診斷標準，這14篇論文在CNKI中又被引用了44次。但在討論稿原稿[20]及《中醫耳鼻咽喉口腔科學》附錄所收錄的“中國中醫耳鼻咽喉科學會1991年杭州會議修訂《中醫耳鼻咽喉口腔科疾病診斷和療效標準》”[6]1093-1109所列的25個疾病中，均未發現“梅核氣”一病。
3.2梅核氣診斷標準的演變及分歧
宋代楊士瀛《仁齋直指方》曰：“梅核氣者，窒礙于咽喉之間，咯之不出，咽之不下，如梅核之狀者是也。”從古文獻到1960年《中醫喉科學講義》第一次將“梅核氣”作為一個單獨疾病正式納入中醫學教材[1]，梅核氣只有以描述癥狀為主的定義詮釋，尚無診斷標準的形式出現。由于癥狀并不能高度概括疾病的變化規律及特點，單純“以癥診病”可能會導致中醫癥、病概念的混淆以及疾病本質再探索的缺失[21]，缺乏鑒別方案，難以起到診斷標準的作用。
近年隨著內窺鏡臨床應用的普及以及疾病譜的豐富，在“以癥診病”的基礎上，梅核氣的診斷標準中增加了對局部體征的描述以及疾病范疇歸屬的探索，但各診斷標準演變的分歧也主要集中在這部分：1)“咽喉、食道及其他有關器官檢查均無器質性病變”，這是迄今為止引用最為廣泛的論述[5-6，13]。2)“咽喉各部所見正常”，或伴“纖維喉鏡及食道鋇餐或食道鏡檢查亦無異常表現”[3，8-12]。3)納入“郁證”[4，7]。4)按照西醫疾病“咽異感癥”的診斷標準[16-19]。這些演變是對梅核氣診斷體系的發展，在一定程度上推動了臨床對梅核氣疾病內涵及外延的探索，彌補了單純“以癥診病”的弊端。
3.3現有梅核氣診斷標準與其現代研究認識不符
“器質性病變”為現代醫學名詞。馬文元主編的《護理學辭典》提出“目前認為在電鏡下有改變的才可稱為器質性病變”[22]508，“一般說來凡是在光鏡下無異常即無病理解剖變化者而僅有功能方面異常的稱非器質性病變”[22]136。龔樹生主編的《耳鼻咽喉頭頸外科學》在“咽異感癥”章節對器質性病變和非器質性病變兩種病因進行了詳細的列舉：
1)器質性病變：咽部疾病、鄰近器官疾病、神經肌肉痙攣性疾病、咽腫瘤、喉癌、食管癌、賁門癌早期。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、全身性疾病。2)非器質性疾�。褐饕删褚蛩匾�，如咽部神經癥，癔癥、焦慮狀態、精神分裂癥、恐癌癥等[23]。
行業標準中梅核氣診斷需排除器質性病變，勢必將梅核氣納入非器質性病變的神志疾病范疇，即“郁證”�！吨嗅t耳鼻喉科學》[3]、《中醫耳鼻咽喉科學》教材[8-12]延續梅核氣體征“咽喉各部所見正常”，或伴“纖維喉鏡及食道鋇餐或食道鏡檢查亦無異常表現”的描述，雖然和“除外器質性病變”存在字面上的差異，但達到嚴格的“所見正常”標準，仍需要排除前述“器質性病變”。綜上，當前梅核氣中醫診斷標準均有將梅核氣納入“無器質性病變”的單純情志疾病范疇的傾向。
《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中有述“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之”。現代學者通過對梅核氣經典代表方劑半夏厚樸湯理法方藥進行研究，認為梅核氣與現代醫學的“咽喉反流”密切相關[24]，也有學者提出“中醫梅核氣的實質是胃食管反流病在食管外咽部異物感癥狀的體現”[25]。
咽喉反流在基于喉鏡檢查的反流體征量表(RFS)中可有陽性表現，如假聲帶溝、喉室消失、紅斑/充血、聲帶水腫、彌漫性喉水腫、后聯合增生、肉芽腫、喉內黏稠黏液附著等[26]�；谝陨侠碚摚覀兦捌谘芯拷梃b反流體征量表指標直接對梅核氣電子喉鏡咽喉征象進行陽性體征采集，發現梅核氣不同中醫證型咽喉部可表現出不同程度的陽性體征，其中痰氣互結證梅核氣與咽喉反流關系密切[27]。
《護理學辭典》在“無器質性病變”定義中解釋：隨著檢查手段的改進，許多目前認為無器質性病變者，將來有可能發現有器質性病變[22]508。綜合現代研究成果可發現，梅核氣是非器質性病變、器質性病變共存的一類疾病。所以，將梅核氣體征描述為“所見正常”“無異常”“除外器質性病變”，或者單純納入“郁證”，均失之偏頗。
3.4目前教材診斷標準與臨床實際矛盾
隨著電子喉鏡光學數字技術的利用，高清晰度畫質使咽喉細微的異常都能清晰可見，故除了嬰兒，現實臨床中無論患者還是健康人，咽喉部能達到嚴格意義的“所見正常”或“無器質性病變”者寥寥無幾，這勢必減弱了診斷標準的實用價值。既往《中醫耳鼻喉科學》[3]、《中醫耳鼻咽喉科學》教材[8-12]將梅核氣咽喉部描述為“所見正常”，不能排除受到了早期喉鏡清晰度欠佳的影響。
2016年劉蓬主編的《中醫耳鼻咽喉科學》中梅核氣診斷要點將咽喉及食道檢查描述由既往教材的“所見正常”“無異常”修改為“無明顯異常”[28]，具有一定的現實意義，但“無明顯異常”如何界定，這些“不明顯的異常”對梅核氣診斷及辨證有何意義，教材未予詳細分析。另外，此教材進一步敘述“進行梅核氣的診斷前，應對咽喉及食道進行詳細檢查，排除喉痹、乳蛾、咽喉及食道腫瘤等器質性疾病”，實質上仍將梅核氣定義為非器質性疾病。
3.5梅核氣直接將西醫疾病診斷標準作為西醫診斷標準
最終納入文獻60篇中，9篇兼有參考西醫疾病“咽異感癥”或“咽異感癥(癔球癥)”診斷標準。西醫教材在“咽異感癥”病因部分均闡明“器質性病變”和“非器質性病變”都可導致“咽異感癥”[15-17，19]，這在一定程度上也間接反映了器質性、非器質性病變均可導致梅核氣，但在診斷標準部分仍存在分歧，如：1)咽異感癥實為一癥狀，而非一獨立疾病，在診斷中只需區分器質性病變和功能性(精神性)因素，全身性因素和局部因素，指導在治療中針對病因進行治療[16，19]。
這是梅核氣參照咽異感癥診斷標準引用頻次最多的類型。如果完全照搬此診斷，將所有引起“咽異感癥”癥狀的疾病均納入梅核氣體系，同樣會造成中醫病癥混淆，疾病體系混亂。如食管型頸椎病、冠心病均可表現為“咽部異物感”，但根據“治病求本”原則，臨床診治應歸于“項肩痛”及“胸痹”。2)“咽異感癥”診斷“需排除隱蔽在咽部、頸部、上呼吸道、上消化道等部位的器質性病變后，方可診斷為咽異感癥”[15，17]。3)2012年《梅核氣(咽異感癥)中醫臨床路徑》[29]直接參考了2008年《羅馬Ⅲ功能性胃腸病》中癔球癥診斷標準。排除器質性病變的“咽異感癥”與咽異感癥中的非器質性病變“癔球癥”均將梅核氣限定為情志病變。
《中醫耳鼻咽喉科學》[28]梅核氣定義部分雖稱：“西醫學的咽部神經官能癥或癔球癥可參考本病進行辨證施治”，但診斷直接參照“咽部神經官能癥或癔球癥”等西醫疾病的診斷標準，值得商榷。
4制定梅核氣診斷標準的思考
當前梅核氣診斷標準眾多，無論是中醫診斷或參考西醫疾病的診斷，均存在爭議點，尚無完整、統一、公認的標準。這需要我們對制定梅核氣診斷標準的思路進行思考。
4.1制定人/組織構成
當前梅核氣主要被《中醫耳鼻咽喉科學》《中醫內科學》教材納入。為統一認識，梅核氣診斷標準的制定需要中醫耳鼻喉科學、中醫內科學(脾胃病、腦病)、中醫診斷學、電子內鏡檢查操作人員等多學科、多領域的專家和代表共同參與，統一規劃，科學設計，整體完成，以增加標準的普適性、權威性和科學性。
4.2制定策略
由于當前梅核氣疾病的內涵及外延尚未完全明確，診斷標準的制定應分兩步進行：1)制定診斷標準框架;2)豐富診斷標準內涵。
4.2.1制定診斷標準框架
梅核氣診斷標準框架首先需要摒棄“梅核氣實為一癥狀，為局部或全身疾病的癥狀表現之一，而非一獨立疾病”的論點，在此前提下，采用包容態度將梅核氣疾病的傳統認識、現代研究及喉鏡診斷技術整合到框架中，相對“模糊化”地定性梅核氣。當前梅核氣診斷標準框架制定仍需從癥狀、影響因素、體征三方面入手，由于癥狀及影響因素已形成共識，梅核氣咽喉局部體征表現形成統一描述成為構建診斷標準框架的關鍵。
通過文獻梳理及代表方劑現代研究分析發現，梅核氣是一種非器質性病變、器質性病變共存的獨立疾病，與情志因素密切相關，疾病發展過程可能存在“咽喉反流”因素。在此基礎上，咽喉局部體征應避免狹義的“排除器質性病變”或者“咽喉所見正常”，應選擇兼顧非器質性病變、器質性病變，并表現中醫臨證特點的描述。有學者認為，器質性疾病應指任何原因引起的機體某一器官或某一組織系統發生了疾病，而造成該器官或組織系統永久性的損害[30]。
本課題組基于時間之矢視角對中醫學病勢進行了研究，認為中醫藥對疾病的認識及治則、治法的設立是以疾病的可逆性作為理論起點及理論模型的[31]。所以，本課題組提出將梅核氣診斷標準的體征描述修改為“排除咽喉部不可逆病變”或“排除咽喉部永久性的損害”的框架意見，“可逆”則“疾可為也”，這符合中醫遣方用藥的前提條件，有利于節約醫療資源及精準診療。但咽喉部不可逆病變的定義及范疇仍需要進一步探討及臨床驗證。
4.2.2診斷標準內涵建設
中醫整體觀念重視人體局部病變與整體性病理反應的統一性，通過觀察形體、官竅、舌脈等來推測內部的病理變化[32]。咽喉是官竅，同時作為梅核氣主要發病部位，咽喉局部信息的采集及中醫內涵分析，對梅核氣疾病診斷以及辨證的意義重大。探究梅核氣在咽喉的具體病位，篩選、量化觀察指標，然后采集、提取診斷標準框架內梅核氣患者咽喉部局部征象，分析征象與疾病診斷及中醫辨證的相關性，可作為下一步梅核氣診斷標準指標篩選及量化的依據。
5總結與展望
規范、統一的診斷標準有利于指導醫療實踐、提高診療水平，進而引導中醫藥有序發展，促進中醫藥的科學化和國際化。梅核氣當前診斷仍無統一認識，且各標準存在爭議，為梅核氣基礎及臨床研究帶來不便。不斷完善梅核氣診斷標準，更新臨床診療體系，需要基于梅核氣理論溯源及現代臨床研究明確疾病的內涵及外延，在局部體征描述形成共識，逐步完善診斷標準的框架及內涵。
本課題組針對診斷標準框架提出以下設想：1)癥狀：以咽內異物感為主要癥狀，不影響進食、呼吸，癥狀的輕重與情志變化有關。2)檢查：排除咽喉部不可逆病變。由于梅核氣理論的復雜性，此設想具體內涵在今后的研究中仍需進一步討論，更全面、深入的標準制定方法還有待繼續探索。
參考文獻
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作者：梁永輝1，2，李燦東1✉，靖媛1，王章林1，林雪娟1，王洋1，高碧珍1
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