大病保險的減貧效果研究基于 CFPS數據的實證分析

　　[摘 要]2012年起，中國各省市在城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療保險的基礎上開展了大病保險改革的政策試點。各省市政策推行存在時間差異，為評估大病保險對居民家庭產生的減貧效果提供了準自然實驗的條件。本文采用中國家庭追蹤調查(ChinaFamilyPanelStudies，CFPS)微觀入戶調查數據，排除了整合城鄉居民醫療保險的政策干擾，創新性地使用絕對貧困和相對貧困兩個維度指標，利用雙重差分方法研究了大病保險對家庭貧困指標的影響，并使用傾向匹配得分法進行穩健性檢驗，最后運用多時點DID進行拓展分析。研究結果表明：大病保險政策會顯著降低家庭處于絕對貧困的可能性，一方面通過減少患者家庭醫療開支減輕了家庭經濟負擔，另一方面，大病保險間接提高了家庭的勞動參與，防止家庭因為大病沖擊而徹底喪失勞動能力和經濟收入，因此政策的減貧效應具有時間上的延續性。本文證明大病保險有效減少了因病致貧、因病返貧的現象，是保障脫貧成果的重要制度支撐。

　　[關鍵詞]大病保險;減貧;雙重差分;多時點 DID

　　一、引 言

　　黨的十八大以來，以習近平同志為核心的黨中央高度重視貧困人口醫療保障工作，持續完善多層次醫療保障制度體系，醫療保障脫貧攻堅取得了決定性成就，截至 2020年底，累計資助貧困人口參保 2��3億人次，各項醫保扶貧政策累計惠及貧困人口就醫 5��3億人次，幫助減輕醫療負擔超過 3600億元，助力近 1000萬戶因病致貧群眾精準脫貧。

　�、偃欢�，由重大疾病導致的返貧問題是鞏固脫貧攻堅成果的一大制約因素。國家衛健委數據顯示，2018年因病致貧、因病返貧的情況在建檔立卡的貧困戶中占比達 42%以上，其中，約 40%的患病貧困人口年齡在 15歲至 59歲，是所在家庭的主要勞動力�；疾〔坏珪�產生治療費用，還可能因造成勞動力喪失勞動能力而影響其收入來源，從而使家庭陷入貧病交加的境地。因此，為了確保脫貧不返貧，使脫貧攻堅成果更加穩固、成效更可持續，有必要詳細考察大病保險制度的減貧效果，完善健全貧困人口醫療費用兜底保障機制，探索防范因病返貧、致貧的長效機制。為說明我國醫療保障的現狀，首先簡要回顧我國醫療保障制度的發展歷程。

　　商業保險論文投稿刊物：保險研究發表時間多久

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　　我國于 1998年、2003年、2007年先后建立了城鎮職工基本醫療保險制度(城職保)、新型農村合作醫療制度(新農合)以及城鎮居民基本醫療保險(城居保)三項制度，覆蓋城鄉全體居民的基本醫療保障制度框架初步形成。截至 2011年底，我國基本醫保覆蓋人數超過 13億，參保率達 95%以上①，“病有所醫”有了基本保障。但這些基本醫療保險預算太少，實際保障比例不高，2011年，城居保和新農合的住院實際報銷比例分別為 52��28%、49��20%，給有重疾病患者的底層家庭提供的幫助不過是杯水車薪，家庭醫療支出負擔仍然很重。

　�、跒榉乐钩青l居民因病致貧、因病返貧，提高社會福利水平，中央政府決定擴大新農合和城居保的覆蓋面，將重大疾病產生的高額醫療費用納入保險補償范圍。自 2012年 8月下發實施起，我國大病保險制度的發展大致經歷了三個階段：2012年 8月至 2015年 7月的試點推廣階段、2015年8月至 2020年 2月的全面實施階段及 2020年 2月至今的規范完善階段。2012年 8月 24日，國家發改委等 6部委聯合發布了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，提出建立大病保險制度，各地方先試點后推廣，確定大病保險合理的補償機制，要求覆蓋農村居民和城鎮非從業人員，且費用報銷比例不低于 50%。

　　隨后幾年里國務院多次出臺文件，敦促地方推進大病保險的相關工作。截至 2015年 7月，大病保險試點相關工作已在全國 31個省市展開，其中 16個省市全面推開，覆蓋人口超過 7億人。2015年 7月 22日，國務院會議確定全面實施城鄉居民大病保險，同年 8月，國務院辦公廳發布《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》，大病保險制度在全國范圍內全面推開。

　　到 2017年，大病保險制度已經有效對接醫療救助等醫療制度體系，有效減輕了重大疾病患者看病就醫的負擔。2020年 2月，《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》明確了“強化基本醫療保險、大病保險與醫療救助三重保障功能，促進各類醫療保障互補銜接，提高重特大疾病和多元醫療需求保障水平”的目標，大病保險制度進入規范完善階段。

　　隨后，2021年 5月《保險公司城鄉居民大病保險業務管理辦法》出臺，提出“構建起一個覆蓋大病保險承辦全流程、全環節的監管體系”，同年 8月，國家醫保局、財政部下發《關于建立醫療保障待遇清單制度的意見》，將城鄉居民大病保險納入補充醫療保險制度范疇，要求大病保險起付標準原則上不高于統籌地區居民上年度人均可支配收入的 50%，支付比例不低于 60%，對低保對象、特困人員和返貧致貧人員，大病保險起付標準降低 50%，支付比例提高 5個百分點，并取消最高支付限額。

　　直覺上，將重大疾病保險納入城鄉基本醫保能夠有效減少家庭意外的巨額醫療支出，起到為貧困家庭托底的作用，避免因病致貧，那么實際上大病保險的減貧效果究竟如何呢?為回答這一問題，本文基于各省(市、自治區)先后試點推行大病保險改革這一準自然實驗，使用 DID模型研究大病保險改革對城鄉居民的減貧效應。

　　二、文獻綜述

　　因病致貧本質是健康風險在經濟層面的反映，往往發生在占社會人口大多數的中下層，是一個具備典型性和普遍性的社會問題。國外研究者很早就開始關注疾病與貧困的聯系，在因病致貧的機制方面基本形成共識。首先，疾病導致的醫療開銷屬于必要支出，如果病情較為嚴重或持續不見好轉，使支出超過家庭承受范圍，就會引致家庭經濟風險。① 其次，疾病導致患病者勞動能力受損，為了照顧病患，家庭成員的勞動競爭力同樣會受到影響，甚至退出勞動市場。

　�、� 最后，前面兩點互相促進，形成“患病—陷入貧困—病情加重—貧困加重”的惡性循環，導致家庭持續停留在低生活水平的泥潭中。③④從動態均衡的視角看，患病風險表現為對低收入家庭的負向沖擊，使均衡水平狀態永久性降低，甚至進一步延續，導致家庭跨代貧窮。Damme研究柬埔寨低收入家庭時發現，重大疾病沖擊產生的高額醫療費用可能導致這些家庭陷入長期貧困。⑤ Bredenkamp等對比研究了巴爾干半島西部六國的疾病與貧困關系，發現高昂的大病醫療費用支出不僅造成居民貧困，還增加了居民患病概率，并且導致貧窮在代際傳遞。

　　⑥疾病與貧窮的伴生連鎖是否能被基本醫療保險制度終結，是研究者們進一步關注的問題。Finkelstein等在俄勒岡州進行了隨機對照實驗，發現擴大公共醫療保險范圍會促使低收入人群更多地使用醫療服務，減少了災難性醫療支出，并有效地改善了身體健康狀況。⑦ Sommers和 Oellerich發現美國醫療補助計劃(Medicaid)能夠減少參保人的自付醫療支出，平均減少 495美元，同時降低了老人、孩童和殘疾人等弱勢群體的貧困發生率，2010年至少 260萬美國人受益而免于貧困。

　�、郖orenman和 Remler重新構建了貧困標準體系 HIPM(Health�睮nclusivePovertyMeasure)，把健康要素和醫保支付比例納入考量范疇，結果發現公共醫療保險福利使馬薩諸塞州 65歲以下人口的貧困率下降了 2��9個百分點，兒童貧困率下降了 3��2個百分點。⑨ 上述研究表明，社會提供的基本醫療保險制度確實能夠減少貧困發生率。同時，這一經驗規律在發達國家和塞內加爾、加納這樣的不發達國家都同樣適用。�灛伂姠灛伂� 但是醫療保險的幫扶力度可能比較有限，Dobkin等通過 HRS(HealthandRetirementStudy)和加利福尼亞州的住院信用報告數據發現，住院治療人群收入下降的部分只有10%被保險抵消。①除了確認基本醫療保險是否具備減貧效應外，研究者還關心社會醫療保險減少家庭貧困的機制路徑。

　　直接機制方面，基本醫保一是減少了家庭自付的現金醫療支出(Finkelsteinetal.，2012;Sommers&Oellerich，2013)，二是減少了災難性醫療支出的發生概率。前者是減少支出總量，后者是壓低支出峰值，減少大額支出產生遞增的負面邊際影響。此外，醫療保險減貧還存在間接機制，通過影響家庭短期與長期決策取舍發揮作用。Sauerborn等調查了 566個農村家庭樣本，發現家庭內部勞動力替代是應對成員疾病損失的主要策略，但是貧窮家庭并不能通過勞動力替代消除嚴重疾病造成的巨大損失。

　　② Hubbard等人提出社會保障制度能夠降低民眾對未來不確定性的預期，增強信心，從而減少居民的預防性儲蓄。作為準公共物品的基本社會保險能增加家庭抵抗經濟風險的能力，提升家庭潛在的勞動競爭力，從而達到減貧效果。③ Kochar則用 IFPRI(Interna�瞭ionalFoodPolicyResearchInstitute)的數據考察了巴基斯坦成年男性的健康狀況對家庭投資決策的影響，發現疾病風險會影響家庭的決策，增加家庭儲蓄而減少家庭投資，也就是說患病使得低收入家庭不得不放棄長遠利益。④ 此外，Brevoort等還發現醫療保險能夠為貧困群體增信，PPACA(PatientProtectionandAffordableCareAct)醫療補助改革減少了患者拖欠的醫療費用 58��9億美元，降低了個人貸款利率，改善了無力支付醫療費用群體的信貸條件。⑤國外對基本醫療保險的減貧效果研究結論相對一致，而國內研究對基本醫療保險的減貧效果評估存在一定分歧，主要可能是指標構建、評價體系差別造成的。

　　大部分學者認為城居保和新農合都能起到較好的減貧效果。例如，李立清和危薇用 2004—2009年中國健康營養調查(CHNS)農村樣本數據做雙重差分，發現參保新農合的農戶更容易擺脫貧困，收入增加也更多。⑥ 齊良書用清華大學 2007新農合農戶家庭健康狀況調查數據匹配 2003—2006年農村家庭微觀調查數據 30個省的數據，分析表明在省級層面新農合覆蓋率越高，農村貧困率越低，同時在增收和減少貧富差距方面也有作用。

　�、� 方黎明使用河北霸州、湖北赤壁、重慶合川的微觀調查數據，分析發現農村家庭的災難性醫療支出發生率雖然因新農合有所降低，但僅從 59��4%下降到 54��4%，仍然屬于高發，且自付的醫療支出遠超其承擔能力，實際減貧效果并不太明顯。⑧ 城鎮居民醫療保險方面，國務院發起的城鎮居民基本醫療保險試點評估調查數據被學者們廣泛使用。

　　胡宏偉和劉國恩用 PSM�睤ID方法分析了 2008—2010年的數據，發現低收入群體和老年人的健康水平都得到了提高，得出城居保有益于健康公平的結論。⑨ 周欽等用 2007—2011年的數據構建兩部門模型進行分析，發現參與城居保支付同等保費情況下，高收入群體相比低收入階層受益更多，從而指出城居保同樣存在公平性不足的問題。

　　① 黃薇也是用 2007—2011年度的數據，發現城居保能有效改善受重大疾病沖擊的家庭經濟狀況，同時該效應具有延續性，但是這種減貧幫扶效應對高收入群體更為明顯，扶貧精準性有待提高。②盡管大病保險推行時間較新農合、城居保更晚，但近兩年相關研究已經迅速跟進。多數研究認為，對貧困人口而言，新農合與城居保的覆蓋是“從無到有”的改善，而大病保險推廣是“從有到優”的提高。向運華和羅家琪詳細整理了各省市的大病保險制度細則，對保障對象、病種、起付線、封頂線、補償比例和貧困優惠政策進行相對全面的比較分析。

　　③ 朱銘來等提出災難性醫療支出標準，使用面板門檻模型比較大病保險的三種補償方案，結果發現以家庭為補償對象的方案在三者中效果最優。④ Zhao使用 DID模型考察我國大病保險對農村居民消費的影響，結果發現重病保險使人均家庭日消費增長 15%以上，但醫療支出并未受到影響，通過比較不同消費水平和收入水平家庭的消費結果，進一步發現大病保險主要促進農村富裕家庭的消費，對貧困家庭沒有激勵作用，進而導致農村家庭消費不平等的惡化。⑤

　　同時，趙為民還發現大病保險改善了農村居民的健康狀況。⑥⑦ 王黔京使用 Probit模型分析貴州省入戶調查數據，比較貴陽市和黔西南州的大病保險制度設計，發現“一元制模式”比“一制兩檔模式”在打破城鄉二元結構、統籌醫保資金分配上具備更強的正向效應，更有利于低收入群體。⑧ 解瑩使用 DEA模型評估大病保險的減貧效率，發現城鄉居民大病保險在 2015年后總技術效率大幅提高，西部地區的總效率優于中部。同時，大病保險具有減貧作用，但沒有顯著削弱地區貧困，扶貧精準度不高。⑨

　　李慶霞和趙易以 2013年 2月為分界線，使用 CHARLS數據考察城鄉居民大病保險在前后兩個政策時期的效應，發現城鄉居民大病保險減少了目標群體的災難性醫療支出，對低收入和中低收入群體的效果更好。�灛伂娙欢�，就已有研究來看，關于大病保險減貧效果的文獻仍然不夠細致，對相關政策的干擾并未進行充分考慮和排除。大病保險是否能夠有效抵御重大疾病對家庭財務造成的沖擊，特別是對貧困人口而言，是不是一張兜住因病返貧風險的安全網，關系到鞏固脫貧攻堅成果大局，細化研究大病保險實際減貧效果具有必要性和現實意義。

　　本文使用 2010—2016年度 CFPS的家庭數據，使用雙重差分方法估計大病保險政策試點地區的減貧效應。選擇這一時間段的原因是，2016年國務院印發《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，此后各地開始逐步將新農合、城居保整合為城鄉居民基本醫療保險，統一醫保目錄和保障待遇，增強了保障力度。然而，已有研究表明，整合城鄉居民基本醫療保險制度改革與大病保險改革政策效果相仿，也是“從有到優”的改良。為了準確識別大病保險的政策效應，本文將受影響的樣本剔除，以確保研究設計符合政策現實。

　　與現有文獻一致，我們發現擴大醫療保險的覆蓋范圍能夠有效緩解收入貧困。結果表明，在實行大病保險改革的省市，絕對貧困發生率顯著下降，PSM�睤ID的結果表明上述結論具有穩健性。此外，使用多時點 DID的拓展分析表明，大病保險改革在絕對貧困方面的減貧效應具有時間上的持續性，隨著時間推移，政策效應更加顯著。相對以往研究，本文有三個主要貢獻：

　　首先，前述研究對貧困的考察維度較為單一，而本文從絕對貧困和相對貧困兩個維度使用多個指標度量貧困情況，從收入和支出兩個角度分析大病保險減貧的機制，更為全面地考察了改革對城鄉居民家庭的減貧作用。

　　其次，過往針對大病保險的研究沒有充分考慮同時期的其他政策效應，由于大病保險改革和整合城鄉居民基本醫療保險兩項改革幾乎同時進行，過往研究識別出的政策效應很可能是兩項改革影響疊加的效果(如趙為民，2020，2021)。在研究設計上，本文排除了整合城鄉居民基本醫療保險改革的政策干擾，對大病保險改革的政策效應識別更加準確。最后，已有研究醫療保險改革的文獻主要采用雙重差分方法，而本文拓展了已有的研究方法，在 DID基礎上進一步采用多時點 DID估計，從動態視角考察政策效果。

　　三、實證策略

　　(一)數據來源

　　本文使用的數據主要來源于中國家庭追蹤調查(CFPS)。CFPS是一項由北京大學社會科學調查所(ISSS)于 2010年發起的針對中國社區、家庭和個人的年度縱向調查。該項目隨機抽取15000個家庭進行調查，覆蓋全國 25個省市的 4萬多人，調查結果每兩年公布一次，截至當前已公布 2010—2018年的數據文件。因調研有時滯性，調查采集上一年度的數據，大部分家庭數據采集時間為 2010年、2012年、2014年、2016年及 2018年，實際獲得的數據為 2009年、2011年、2013年、2015年及 2017年�？紤]到 2017年大部分省市開始落實新政策，將新農合、城居保整合為城鄉居民基本醫療保險，為排除同類型政策的干擾，保證大病保險政策識別效果，最終使用2010—2016年的數據進行估計。

　　(二)變量設計為衡量大病保險的減貧效果，本文使用虛擬變量“是否為貧困戶”作為被解釋變量，該虛擬變量基于樣本家庭人均純收入和貧困標準的對比計算得出。具體而言，絕對貧困線與我國現行農村貧困標準一致，以 2010年 2300元不變價為基準，根據農村居民消費價格指數折算為當年不變價。

　　參考已有文獻①②，定義兩種絕對貧困指標：指標 poverty1由家庭人均純收入與貧困線對比得出，若當年度該家庭人均收入低于國家貧困線標準則取值為 1，否則為 0。這一指標主要反映了大病保險通過收入渠道減貧的效果。指標 poverty2在前者的基礎上將自付醫療支出納入貧困線門檻內，即將扣除醫療支出后的家庭人均純收入與貧困線對比，作為判斷是否貧困的標準。這一指標主要反映了大病保險通過支出渠道減貧的效果。同時，借鑒盧盛峰和盧洪友③、陳宗勝等④的做法，設置“相對貧困線”，定義兩種相對貧困指標：一是按照年份對所有樣本家庭進行五等份分組，將人均收入最低的 20%標準作為當年度的相對貧困線，若家庭人均收入低于當年度相對貧困線則為貧困戶。

　　(三)研究設計

　　自 2012年起，各地開始試點大病保險制度，依托城鄉居民基本醫療保險籌資，在原有的基本醫保支付基礎上給予進一步支付，以減輕城鄉居民的醫療費用負擔，解決人民群眾反映強烈的因病致貧、因病返貧問題。截至 2013年底，全國有 25個省市出臺了城鄉居民大病保險試點實施方案，共計 134個城鎮進入試點。

　　至 2014年底，大病醫保已經在 27個省市開展，覆蓋城鄉人口達 7億人。2015年 8月，國務院辦公廳印發《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》，要求在 2015年底前，大病保險覆蓋所有城鄉居民基本醫保參保人群;到 2017年，在全國范圍內建立起比較完善的大病保險制度，有效防止家庭災難性醫療支出發生。由于各地推行大病保險的時間存在差異，這就為我們評估大病保險制度的減貧效果提供了一個“準自然實驗”的機會。

　　基于上述政策背景，本文以 2013年作為政策變化的時間節點，將率先完成改革、在全省(市)范圍內實施大病保險的省市作為“處理組”，將尚未完成改革的其余省市作為“控制組”，使用雙重差分模型估計大病保險的政策效應。根據政策實施情況，處理組包括山東、福建、浙江、湖北、重慶、青海和江西。然而，與此同時，很多地區正在經歷從新農合、城鎮居民基本醫療保險向城鄉居民基本醫療保險的轉變。2013年起，部分省市開始將新農合、城居保整合為城鄉居民基本醫療保險。

　　2016年1月，國務院印發《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，要求各地于 12月底前出臺實施方案，力爭 2017年實施。和大病保險改革一樣，整合城鄉居民基本醫療保險同樣是“從有到優”的提高。這就影響了本文的實驗環境。如果不加以考慮，那么上述設計識別出的政策效應就是大病保險制度改革疊加整合城鄉醫保改革兩次政策沖擊的減貧效果。為了保證模型能準確識別出大病保險的減貧作用，我們必須剔除整合城鄉基本醫療保險的影響。

　　四、實證結果

　　(一)基準回歸結果

　　根據上述識別策略，本文首先分析大病保險改革對四類貧困指標的影響。其中，回歸(1)—(4)使用絕對貧困指標作為被解釋變量，回歸(5)—(8)則采用根據分位數劃定的相對貧困指標作為被解釋變量。奇數欄只控制家庭特征變量，偶數欄同時控制家庭和省級特征變量。大病保險改革對于其中三項指標的影響具有統計顯著性，表明大病保險既有利于減少城鄉居民的絕對貧困程度，也有利于減少相對貧困的發生。從前四列來看，推行大病保險政策使得家庭絕對貧困水平均有所下降。

　　首先，大病保險改革對以人均收入衡量的絕對貧困戶(poverty1)減貧率分別為 5��0%和 5��3%，并在 1%的置信水平下顯著。這意味著重大疾病保險政策改革通過收入渠道減貧的效果良好，比如可能增加家庭成員的工作時間，即原本忙于照料病患的家庭成員由于具有大病保險的覆蓋更傾向于使用專業的醫療環境和護理人員，從而獲得更多從事生產工作的時間，在生產方面增加投入，繼而增加家庭人均收入。

　　其次，大病保險改革對以扣除醫療支出后的人均收入衡量的絕對貧困戶(poverty2)減貧率分別為5��3%和 5��7%，在不同控制變量的情況下均比前一種指標降幅更大，表明大病保險制度的實施有效減少了患者的醫療負擔，“因病致貧”、“因病返貧”的情況得到有效遏制。加入省級控制變量的回歸結果與僅控制家庭特征的結果一致，效應更為明顯。在家庭層面的控制變量中，家庭成員數越多，絕對貧困的程度越高。相較而言，農村家庭相比于逐步“原子化”的城鎮家庭而言規模較大，老年人和未成年人數量占比較高，不作為家庭主要收入來源的承擔者，且老年人更多面臨著高昂的醫療費用，極易導致“因病致貧”、“因病返貧”等現象出現。

　　因此，絕對貧困更多出現在農村家庭中，這一結果與現實情況相符。人均支出與絕對貧困負相關，說明富裕家庭人均支出更多。省級控制變量的結果則表明，人均 GDP越高的省市對應更低的絕對貧困水平，在兩種絕對貧困標準下，對應系數分別為 -4��0%和 -3��8%，后者貧困率的降幅更小，說明大病保險在經濟落后地區減少醫療負擔的效果優于發達地區，也說明經濟落后地區貧困群眾面臨的醫療負擔更為沉重。

　　從后四列來看，使用兩種相對貧困指標的回歸結果有所不同，基于年度家庭收入衡量的相對貧困指標 (poverty3)分別下降了 4��9% 和 4��7%，基于各省市家庭收入衡量的相對貧困指數(poverty4)反而分別上升了 1��6%和 1��2%，但是前者在 1%水平上顯著，后者并不顯著。兩種相對貧困指標的含義不同，poverty3是同一年度橫向比較，反映地區間的相對貧富情況，poverty4是同一省市縱向比較，反映的是各省內部的相對貧富情況�；貧w結果說明，大病保險政策有助于減少地區間的相對貧困，縮小地區間的貧富差距，對省市內相對貧困的影響力度則較小。

　　從控制變量來看，家庭人均資產和人均支出的回歸系數顯著為負，表明家庭人均資產和人均支出越高，相對貧困程度越低，與一般的經濟認知相符。有意思的是，家庭人口越多，相對貧困程度反而越低，和絕對貧困正好相反，說明相對貧困群體家庭人口偏少的居多，可能以城市低收入群體為主。在省級層面經濟特征變量中，人均 GDP的系數顯著為正，意味著人均 GDP越高的省市相對貧困程度越高，反映出經濟發達地區存在較嚴重的貧富差距。經濟增速與城鎮化率對相對貧困存在一定的負向影響，但影響較人均 GDP微弱許多。

　　五、拓展分析：

　　多時點 DID上述差分模型的控制組中，有部分省市在 2013年開展試點。由于 CFPS數據為了保護受訪者隱私，只公布所在省市信息而沒有區縣信息，無法在省級以下進一步區分實驗組和控制組，使差分估計的政策效應不夠純粹。不過即便將控制組的試點城市效應考慮進來，測得的減貧政策效應也只會“低估”實際效應，不影響文章結論。為了獲得更“干凈”的政策效應，并考察政策的長期效果，我們嘗試用多時點 DID模型重新估計，以全省全面鋪開大病保險的年份作為該省的政策年，全部政策年設為基期第 0期，前后年份平移處理。

　　大病保險改革降低了以人均收入衡量的絕對貧困戶(poverty1)的發生概率，對以扣除醫療支出后人均收入衡量的絕對貧困戶(poverty2)減貧程度更高，且均十分顯著。還可以看到，政策效應在改革后第二年仍然顯著，甚至有所增加(系數更小)，說明大病保險改革對減少貧困的作用存在持續性。

　　六、結 論

　　本文基于大病保險改革的政策背景，使用 2010—2016年的 CFPS數據，以 2013年作為政策變化的時間節點，將率先完成大病保險改革、在全省(市)范圍內實施大病保險的省市作為“處理組”，將尚未完成改革的其余省市作為“控制組”，使用雙重差分模型估計大病保險的減貧效應。在研究設計上，本文排除了整合城鄉居民醫療保險的政策干擾，利用絕對貧困和相對貧困兩個維度的四個指標考察大病保險的減貧效果。之后，本文使用傾向得分匹配方法進行穩健性檢驗，進一步驗證了大病保險確實有助于防止因病致貧、因病返貧。拓展分析補充了多時點 DID的結果，消除了各省市政策落實時間差的影響。本文的研究結論主要有以下幾點。

　　第一，實證結果表明，大病保險改革對絕對貧困指標的系數均負向顯著，表明大病保險改革對于城鎮和農村居民家庭存在整體的減貧效應，大病保險可以通過收入渠道減少貧困發生，即由于患病成員以及家庭護理人員喪失全部或部分的工作時間或能力，家庭收入會災難性減少。而大病保險有利于病患及時獲得治療，原本忙于照料病患的家庭成員只需要短期簡單照料，或者臨時雇用護理人員，間接提高了家庭的勞動參與，變相增加了家庭收入，避免家庭經濟因為大病沖擊而出現斷崖式惡化。第二，在控制變量相同的情況下，扣除醫療支出的貧困指標比直接按人均收入衡量的貧困指標降幅更大，表明大病保險制度減貧的主要機制是通過減少重癥患者醫療開支，減輕患病家庭的經濟負擔，從而有效遏制“因病致貧”、“因病返貧”的發生。

　　第三，經濟越發達的省市絕對貧困程度越低，但是相對貧困卻越高，反映出經濟發達地區存在較嚴重的貧富差距。在家庭特征與貧困關系方面，人均開支與絕對貧困指標負相關，與相對貧困指標正相關，并且人數較多的家庭更容易面臨絕對貧困問題。第四，多時點 DID消除各省市政策落實時間差的影響，依然維持了和前述一致的基本結論，同時表明大病保險制度的減貧效應具有時間上的延續性。

　　2020年底，我國已經全面完成脫貧攻堅任務，通過總結扶貧攻堅戰的成功經驗，才能更好地向下一步實現共同富裕目標前進。習近平同志在全國脫貧攻堅總結表彰大會的發言中指出，“脫貧摘帽不是終點，而是新生活、新奮斗的起點”，“要壓緊壓實各級黨委和政府鞏固脫貧攻堅成果責任，堅決守住不發生規模性返貧的底線”。要避免運動式減貧，必須依靠有針對性的長期制度保障，才能確保脫貧不返貧。本文研究表明，城鄉居民大病保險制度起到為絕對貧困群體兜底的作用，有效遏制了因病致貧、因病返貧的發生，制度的減貧效應具有持續性，是扶貧戰略的有效配套制度。

　　各地地方政府應加大大病保險政策的落實力度，逐步提高大病保險覆蓋范圍，以實現減貧效應最大化。在具體的落實過程中，各地可以結合當地經濟社會發展水平、醫療保險籌資能力等，在符合精算平衡的前提下盡可能降低常見重大疾病的報銷門檻，以最大限度惠及低收入群體，充分發揮大病保險制度對因病致貧的針對性作用。但是，大病保險制度在減少相對貧困方面作用微弱，甚至可能起到負面作用，因此需要明確大病保險減少絕對貧困的制度定位，探索其他類型制度減少相對貧困，縮小貧富差距。

　　作者：陳中南，孫圣民

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