本文摘要：【摘要】患者購買服務機制，花自己的錢讓其關注醫療費用，辦自己的事讓其關注醫療質量。但是，由于醫療需求的低價格彈性和供求雙方的信息不對稱，這種花自己錢辦自己事的患者購買服務機制并不能有效發揮控制醫療費用和保障醫療質量的作用。醫療保險付費方式
【摘要】患者購買服務機制，花自己的錢讓其關注醫療費用，辦自己的事讓其關注醫療質量。但是，由于醫療需求的低價格彈性和供求雙方的信息不對稱，這種花自己錢辦自己事的患者購買服務機制并不能有效發揮控制醫療費用和保障醫療質量的作用。醫療保險付費方式實際上是醫療保險機構替代患者購買服務的機制。這種第三方支付機制有利于重構醫療服務供求關系，有能力保障醫療質量和控制醫療費用，有條件治理供求雙方的道德風險。
【關鍵詞】醫療保險,購買服務,醫保支付
2016年1月，國務院出臺《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，要求整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險。2018年3月，十三屆全國人大一次會議表決通過了關于國務院機構改革方案的決定，組建國家醫療保障局。
從本質上看，醫療保險不僅是醫療費用的分擔者和控制者，也是醫療服務的購買者[1-2]，所以整合醫療保險制度和組建醫療保障局應該強化醫療服務的購買者角色、提升醫療服務的購買能力。那么，整合后的醫保制度和機構為何要承擔醫療服務的購買職能，又如何承擔醫療服務的購買職能?基于醫療服務的特殊性，本文以“花錢辦事”理論對醫療保險購買醫療服務機制進行分析，為整合后的醫療保險功能定位和轉變提供參考。
1患者直接購買服務機制
在未建立醫療保險制度以前，患者看病就醫實際上就是一種患者向醫院購買醫療服務的機制�；颊哔徺I醫療服務具有機制上的優勢，但是由于醫療服務的特殊性，極易陷入市場失靈的困境。
(1)由于患者是用自己的“錢”支付醫療費用，醫療費用支出越多對患者越有害，醫療費用支出越少對患者越有利，所以患者在購買醫療服務過程中必然節省醫療支出，并采取各種辦法控制醫療費用�；颊叩氖″X行為和控費行為會激勵醫療機構降低醫療成本。
患者控制醫療費用主要有兩條途徑：對高價格的醫療服務予以懲罰、對低價格的醫療服務予以獎勵。例如，有兩家醫療機構提供同類同質的醫療服務，患者就選醫療服務價格低的醫療機構，而棄醫療服務價格高的醫療機構。“選”實際上是對低醫療價格的一種物質獎勵，“棄”實際上是對低醫療價格的一種物質懲罰，兩者均通過競爭機制推動醫療機構提供“廉價”的醫療服務。
再如，有兩家醫療機構提供同類同質的醫療服務，患者會贊譽醫療服務價格低的醫療機構，批判醫療服務價格高的醫療機構。贊譽實際上是對低醫療價格的一種精神獎勵，批判實際上是對低醫療價格的一種精神懲罰，兩者均通過聲譽機制推動醫療機構提供“廉價”的醫療服務�？梢姡颊叩目刭M行為會激勵醫療機構控制醫療費用。
(2)由于患者是用自己的“身”承受醫療質量，醫療質量越差對患者越有害，醫療質量越好對患者越有利，所以患者在購買醫療服務過程中必然關注醫療質量，并采取各種辦法保障醫療質量�；颊弑Ｕ厢t療質量主要有兩條途徑：對高質量的醫療服務予以獎勵、對低質量的醫療服務予以懲罰。例如，有兩家醫療機構提供價格相同的醫療服務，患者必然選擇醫療服務質量好的醫療機構，而放棄醫療服務質量差的醫療機構。
選擇實際上是對好醫療質量的一種物質獎勵，放棄實際上是對差醫療質量的一種物質懲罰，兩者均通過競爭機制推動醫療機構提供“優質”的醫療服務。再如，有兩家醫療機構提供不同質量的醫療服務，患者愿意對質量高的醫療服務進行高付費，對質量低的醫療服務進行低付費。高付費實際上是對高醫療質量的一種物質獎勵，低付費實際上是對低醫療質量的一種物質懲罰，兩者均通過競爭機制推動醫療機構提供“優質”的醫療服務。
又如，有兩家醫療機構提供價格相同的醫療服務，人們贊譽醫療服務質量優的醫療機構，而批判醫療服務質量劣的醫療機構。贊譽實際上是對優醫療質量的一種精神獎勵，批判實際上是對劣醫療質量的一種精神懲罰，兩者均通過聲譽機制推動醫療機構提供“優質”的醫療服務。可見，患者的保質行為會激勵醫療機構提升醫療質量。
(3)如果一個人是醫療費用的直接支付者，但不是醫療質量的直接承受者，那么這個人必然在交易中只控制醫療費用，而不保障醫療質量，因而可能導致醫療服務“價廉質劣”。如果一個人是醫療質量的直接承受者，但不是醫療費用的直接支付者，那么這個人必然在交易中只保障醫療質量，而不控制醫療費用，因而可能導致醫療服務“質優價高”。由于患者既是醫療費用的直接支付者，又是醫療質量的直接承受者，所以患者必須平衡醫療費用與醫療質量的關系，解決醫療費用與醫療質量的矛盾。
這種雙重角色決定了，患者不會為了降低醫療費用而降低醫療費用，而是要求在降低醫療費用的同時保障醫療質量(醫療費用過低必然會降低醫療質量)，所以對醫療費用的要求不是“最低”而是“適合”;患者也不會為了保障醫療質量而保障醫療質量，而是要求在保障醫療質量的同時控制醫療費用(醫療質量過高必然會推高醫療費用)，所以對醫療質量的要求不是“最高”而是“適宜”。總之，患者的雙重角色可以促進醫療服務的質優價廉。
2醫療服務特殊性破壞患者購買服務機制
盡管患者的雙重角色可以促進醫療服務的質優價廉，但是醫療服務的特殊性破壞了患者購買服務中雙重角色的作用機制。醫療服務供求雙方的信息不對稱和醫療服務需求的低價格彈性是醫療服務的兩大特殊性[3]。
所謂供求信息不對稱，是指醫療服務供方對疾病及其治療擁有信息較“多”，而醫療服務需方對疾病及其治療擁有信息較“少”，所以醫療信息較多的供方極易在市場交易中“欺騙”醫療信息較少的需方，從而引發醫療服務供方的道德風險，如誘導需求。所謂需求低價格彈性，是指醫療服務需求，特別是大病的醫療服務需求不會因為醫療服務價格的上漲而減少，所以醫療服務供方極易在市場交易中“敲詐”醫療服務需方，從而引發醫療服務供方的道德風險，如過度醫療。
(1)由于醫療服務供求雙方的信息不對稱，患者盡管是醫療質量的承受者，但是難以在服務前了解醫療服務質量的標準、在服務中識別醫療服務質量的高低，而只能在服務后感受醫療服務質量的效果。難以在服務前了解醫療服務質量的標準，決定了患者不能對低質量的醫療服務行為采取“事前預防”的措施;難以在服務中識別醫療服務質量的高低，決定了患者不能對低質量的醫療服務行為采取“事中制約”的措施。
當然，可以在服務后感知醫療服務質量的效果，決定了患者能夠對低質量的醫療服務行為采取“事后懲戒”的措施。但是，患者對醫方(醫療機構或醫務人員)的事后懲戒需要條件：一要有維權意識，二要有維權途徑。如果缺乏維權意識，那么患者必然“不想”對醫方進行事后懲戒;如果缺乏維權途徑，那么患者必然“不能”對醫方進行事后懲戒。更為嚴重的是，即使患者具備維權的意識和途徑，這種維權也只是一種“亡羊補牢”：低醫療服務質量給患者身心健康造成的傷害已經難以挽回。
(2)由于醫療服務需求的低價格彈性，患者盡管是醫療費用的支付者，但也難以有效制約醫療機構和醫務人員為實現自身利益最大化而抬高醫療價格和推高醫療費用的行為。在一般商品領域，消費者的需求富有彈性，只要商品的價格上漲便可以采取“不買”或“少買”的策略，從而避免或減少價格上漲給自己造成的經濟傷害。這種“不買”和“少買”的策略，不僅是一種消費者自我保護的策略，也是一種消費者懲戒價格上漲的措施。
因此，一般商品的供給者不會任意提升醫療服務價格，因為這是“損人不利己”的愚蠢行為。但是，醫療服務不是一般的商品，而是一種具有特殊性的商品。這種特殊性主要體現在消費者對醫療服務的需求具有低價格彈性。由于醫療服務需求的低價格彈性，當醫療服務價格上漲時，消費者難以對醫療服務采取“不買”或“少買”的策略，反而采取“必買”和“多買”的策略。
這樣，醫療服務消費者既不能自我保護，也不能對價格上漲的行為采取懲戒措施。那么，在醫療服務供求信息不對稱和醫療服務需求低價格彈性的情況下，如何確保醫療機構提供質優價廉的醫療服務?切實有效的辦法是采取第三方支付機制[4]。在全民醫療保險體系下，第三方支付機制主要是由社會醫療保險機構受政府委托代替參�；颊咧Ц夺t療費用和保障醫療質量的機制。
3醫療保險重構醫療服務購買機制
醫療保險作為第三方支付機制，可以防范醫療供方因供求信息不對稱而產生的道德風險，也可以治理醫療供方因需求低價格彈性而產生的道德風險，對重構醫療服務購買機制具有重要的戰略意義。
(1)醫療保險重構博弈關系。
所謂醫療保險重構博弈關系，是指醫療保險制度將醫療服務需求方與醫療服務供給方的博弈關系，轉變為醫療服務籌資方與醫療服務供給方的博弈關系。首先，由于醫保機構“腦中”具有充分的醫療信息(醫療機構招錄或外聘的醫學專家資源)，可以減少醫療服務交易雙方的“信息不對稱”，進而防范醫療服務提供方的誘導需求行為。
其次，由于醫保機構“手中”具有充裕的醫保資金(政府補助+單位補貼+個人繳費)，可以減少醫療服務交易雙方的“力量不對稱”，進而防范醫療服務提供方的道德風險行為。最后，醫療保險機構是醫療服務需方的經紀人(代表參�；颊叩睦�)，可以減少醫療服務交易雙方的“心理不對稱”，進而防范醫療服務提供方的過度醫療行為。
可見，醫療保險作為第三方支付機制可以將醫療服務供求雙方的失衡博弈轉變為對稱博弈。從博弈論上講[5]，醫療服務賣方具有買方想獲得的“服務”，醫療服務買方具有賣方想獲得的“資金”，只要醫療服務買賣雙方遵守“一票否決制”的規則，同時不存在交易雙方信息不對稱和需求低價格彈性，那么醫療服務買賣雙方的博弈就是對稱博弈。醫療服務提供方與籌資方的對稱博弈可以推動醫療服務供求雙方的“雙贏”，進而實現政府、籌資方、需求方、供給方的“多贏”，最終達成醫療體系各利益相關方的“共贏”。
(2)醫療保險有能力保障醫療質量和控制醫療費用。
醫療保險作為第三方支付機制，可以采取先進的付費方式控制醫療費用，可以采取科學的付費標準保障醫療質量。所謂先進的付費方式，是指醫療保險的預付費方式，例如按人頭預付費方式、按病種預付費方式、按總額預付費方式。
醫療保險預付費方式可以控制醫療費用，直接原因是這種付費方式是一種“打包制+預付費”的醫療費用支付方式，根本原因是這種付費方式可以讓醫療機構形成“以成本為中心”的經營模式。在“以成本為中心”的經營模式下，醫療機構只能以降低醫療服務成本的途徑實現自身利益最大化，而不能采取擴大醫療服務項目的途徑實現自身利益最大化。所謂科學的付費標準，是指建立在醫療成本測算和醫療利潤談判機制基礎上的醫療費用支付標準�？茖W的付費標準可以保障醫療質量，直接原因是這種付費標準是一種醫療成本的補償機制，根本原因是這種付費標準是一種醫療服務的價格機制。
(3)醫療保險有手段控制醫療
服務供求雙方的道德風險。前面所說的誘導需求和過度醫療本質上是醫療服務供方的道德風險。實際上，醫療服務供方道德風險不僅體現為“小病大治”的道德風險，也體現為“大病小治”的道德風險。另外，道德風險不僅存在于醫療服務供給方，也存在于醫療服務需求方。醫療服務需方的道德風險主要體現：一是“無需而求”的道德風險，二是“小需大求”的道德風險，三是“放任健康”的道德風險。醫療保險作為醫療服務的第三方支付機制扮演雙重角色和承擔雙重功能，一是醫療成本的補償者，承擔管理醫療服務供給的功能。
所謂管理醫療服務供給，有兩層含義：第一，激勵醫療服務的有效供給，以防范醫療服務“有病不治”和“大病小治”的發生;第二，約束醫療服務的無效供給，以防范醫療服務“無病也治”和“小病大治”的發生。醫療保險激勵醫療服務有效供給的主要手段是科學的付費標準，約束醫療服務無效供給的主要手段是先進的付費方式。二是醫療費用的報銷者，承擔管理醫療服務需求的功能。所謂管理醫療服務需求，有兩層含義：第一，滿足醫療服務的合理需求，以防范醫療服務“有需不求”和“大需小求”的發生;第二，控制醫療服務的不合理需求，以防范醫療服務“無需也求”“小需大求”和“放任健康”的發生。醫療保險滿足醫療服務合理需求的主要手段是充分的費用補償，約束醫療服務不合理需求的主要手段是“免賠率”設計。
4展望
目前，醫療保險購買醫療服務已經從理論層面上升到政策層面，再從政策層面轉化到實踐層面�！吨泄仓醒雵鴦赵宏P于深化醫藥衛生體制改革的意見》提出購買醫療服務的概念，《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》本質上都是醫療保險購買醫療服務的制度安排。
黨的十九大繼續堅持全面深化改革戰略，并強調“使市場在資源配置中起決定性作用，更好發揮政府作用”，這為社會主義新時代全面深化醫改提供了戰略方向。我國基本醫療保險是政府辦的社會醫療保險，也是廣大參保人委托購買醫療服務的社會醫療保險。基本醫療保險的雙重屬性意味著：醫療保險購買醫療服務是在醫療資源配置中發揮市場決定性作用的根本實現形式，也是在醫療資源配置中更好發揮政府作用的主要實現形式。
城鄉居民基本醫療保險制度的整合又為醫療保險購買醫療服務提供了體制環境和組織保障，“國家醫保局的組建從組織層面理順了醫保管理體制，也大大提升了醫保管理監督職能與實力。醫保機構應成為積極強勢的醫療服務購買者，而不是消極的醫療費用支付者，醫保機構必須在全面監管和杠桿調節等方面發揮重要作用”[6]。
在理論的指導、政策的推動和組織的實施下，部分地區在積極探索醫療保險購買醫療服務，形成了成功和可借鑒的模式，例如安徽天長形成了醫保機構以“按人頭預付”購買醫療服務的模式[7]，深圳羅湖形成了醫保機構以“按總額預付”購買醫療服務的模式[8]。在醫療保險購買服務機制下，醫療機構以“醫療”為中心轉變為以“健康”為中心，醫保機構與醫療機構的關系也從“掣肘”轉變為“協同”。因此，整合后的醫療保險購買醫療服務將成為新時代全面深化醫改的“阿基米德支點”。
相關論文投稿刊物：《中國醫療保險》(月刊)創刊于2008年，本刊是由人力資源和社會保障部主管、中國醫療保險研究會主辦，全國唯一的國家級醫療保險(生育保險、工傷保險)綜合性科技期刊。
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